Dentofacial Self-Perception and Social Perception of Adults with

Transcrição

Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Original Article
Dentofacial Self-Perception and Social Perception
of Adults with Unilateral Cleft Lip and Palate
Dentofaziale Selbst- und Fremdwahrnehmung
erwachsener Patienten mit unilateralen LippenKiefer-Gaumen-Spalten
Philipp Meyer-Marcotty, Angelika Stellzig-Eisenhauer1
Abstract
Objective: The aim of this study was to investigate the influence
of facial asymmetry on how an adult population with unilateral
cleft lip and palate (CLP) perceived themselves and were perceived by others.
Patients and Methods: 3D facial data of 30 adult patients with
cleft lip and palate (CLP) was scanned and standardized extraand intraoral photographs were taken. The measured degree of 3D
asymmetry was computed for the entire face, midface and lower
face. Subjective estimates regarding facial symmetry, attractiveness as well as satisfaction and a desire or indication for further
treatment were surveyed by means of a questionnaire filled out
by patients and an assessment group (10 orthodontists, 10 oral
and maxillofacial (OM) surgeons, 15 laypersons).
Results: The study‘s results show that the largest degree of
asymmetry was found in the midface of CLP patients. The vast
majority of the patients were dissatisfied with their facial appearance, and patients, experts and laypersons expressed great
interest in and a need of correction. We observed tangible incongruence between how the patients perceived their own faces
and how others perceived them.
Conclusions: Asymmetry, especially in the midface, appears to
detract from how facial appearance is self-perceived and perceived by others, which explains the primary desire for or need of
nose correction. The self-perception of patients affected by CLP
does not correlate with objective results or how others perceive
them. Clinicians should be open to adult patients’ requests for
correction, but the patient‘s self-perception should also be critically explored.
Key Words: Cleft lip and palate (CLP) · Asymmetry ·
Three-dimensional · Visual perception
Zusammenfassung
Ziel: Ziel der Studie war es, den Einfluss der fazialen Asymmetrie
auf die Selbst- und Fremdwahrnehmung bei Erwachsenen mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumen-(LKG-)Spalte, nach Behandlungsabschluss zu untersuchen.
Patienten und Methodik: Von 30 erwachsenen Patienten mit
LKG-Spalte wurden 3-D-Gesichtsdaten erhoben sowie standardisierte extra- und intraorale Fotografien angefertigt. Der gemessene 3-D-Asymmetriegrad wurde von dem gesamten Gesicht, dem
Mittel- und dem Untergesicht berechnet. Subjektive Einschätzungen bezüglich der fazialen Symmetrie, Attraktivität sowie Zufriedenheit und weitere/r Behandlungswunsch/-indikation wurden mittels Fragebogen von den Patienten und einer Beurteilergruppe (10 Kieferorthopäden, 10 MKG-Chirurgen, 15 Laien)
erhoben.
Ergebnisse: Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass der größte
Anteil der Asymmetrie im Mittelgesicht bei Patienten mit LKGSpalte zu finden war. Der weitaus größte Teil der Patienten war
unzufrieden mit dem fazialen Erscheinungsbild, und es bestand
ein hoher Korrekturwunsch bzw. -bedarf vonseiten der Patienten,
Experten und Laien. Eine deutliche Inkongruenz konnte zwischen
der fazialen Selbstwahrnehmung des Spaltträgers und der Fremdwahrnehmung nachgewiesen werden.
Schlussfolgerungen: Insbesondere eine Asymmetrie im Mittelgesicht scheint die Fremd- und Selbstwahrnehmung des fazialen
Aussehens negativ zu beeinflussen, wodurch sich der Korrekturwunsch bzw. -bedarf primär nach einer Nasenkorrektur erklären
lässt. Patienten mit LKG-Spalten verfügen über eine Selbstwahrnehmung, die nicht mit den objektiven Ergebnissen bzw. der
Fremdwahrnehmung korreliert. Der Kliniker sollte den Korrekturwünschen des erwachsenen Patienten offen gegenüberstehen,
jedoch auch das Selbstbild des Patienten kritisch hinterfragen.
Schlüsselwörter: LKG-Spalte · Asymmetrie · Dreidimensional · Visuelle Wahrnehmung
1
Department of Orthodontics, Julius Maximilian University,
Würzburg, Germany.
Received: December 22, 2008; accepted: March 24, 2009
Initial results were presented at the 81st Annual Scientific Congress of the German Orthodontic Society (DGKFO) in Cologne,
November 12–16, 2008.
224
J Orofac Orthop 2009;70:224–36
DOI 10.1007/s00056-009-8813-9
J Orofac Orthop 2009 · No. 3 © Urban & Vogel
Meyer-Marcotty P, Stellzig-Eisenhauer A. Wahrnehmung Erwachsener mit LKG-Spalte
Introduction
The human face is the most important visual stimulus when
making contact during interpersonal communication. In the
process, the visual perception of faces is influenced by a
complex combination of various factors such as appearance, symmetry and expression [15, 20, 30, 34]. Despite
many influential factors, there is universal evidence that all
cultures prefer attractive and symmetrical faces [1, 17, 34].
Studies have shown that when faces are assessed there is
a proportional relationship between symmetry and attractiveness [37], whereby a positive perception is accompanied
by greater social acceptance [14]. Attractive adults are seen
to have become socially well integrated and they are more
often attributed with positive character traits [6, 9], revealing
that facial appearance has a significant influence on an individual’s quality of life.
We can imagine the potential disadvantages for patients
with a CLP in daily life in this context. Thus the intellectual
abilities of patients with an impaired appearance are usually
underestimated [36]. Patients with a CLP frequently report
of being teased due to their appearance in their childhood
and adolescence [46]. Adults with a CLP marry less frequently or much later than those unaffected by this condition
[5]. These circumstances are associated in the literature with
the more negative assessment of the CLP patient’s appearance [32]. Although surgical closure of the congenital anomaly improves facial symmetry, even the latest interdisciplinary rehabilitation measures do not result in an average facial
appearance corresponding to the standard distribution [31].
The vast majority of patients are left with an asymmetry in
the nose and mouth region, and this determines the characteristic morphology of the soft tissue of patients with CLP
[3]. Thus we can assume that the visible asymmetry in an
extremely conspicuous region of the face contributes to the
stigmatization of these individuals.
Despite these factors, there are few studies devoted to
the self-perception and satisfaction of adult patients with
unilateral CLP [24, 32, 38]. Older studies reported a high degree of satisfaction with their facial appearance and dental
care on the part of adult patients [7]. On the other hand,
Richman et al. [35] described how a large proportion of CLP
patients experienced problems in conjunction with how they
perceived their own faces. More recent studies have shown
that 50% to 60% of CLP patients remain dissatisfied with
their appearance after therapy [24]. The main factors discussed as causing this dissatisfaction are asymmetries in the
nose and upper lip region [38]. An analysis by experts working in a CLP therapy center showed a treatment indication in
60% of adults, primarily for rhinoplasty [38].
The esthetic correction of the upper lip and nose is extremely important to patients [24, 29]. As a result, facial deviations are judged to be more serious than functional impairments of speaking, nasal breathing and hearing [24, 29,
38].
Einleitung
Das Gesicht des Menschen ist der wichtigste visuelle Stimulus bei der Kontaktaufnahme und der zwischenmenschlichen Kommunikation. Dabei wird die visuelle Wahrnehmung von Gesichtern durch ein komplexes Zusammenspiel
unterschiedlicher Faktoren beeinflusst wie Aussehen, Symmetrie und Ausdruck [15, 20, 30, 34]. Trotz der Vielzahl der
Einflussfaktoren lässt sich eine Präferenz für attraktive und
symmetrische Gesichter universell in allen Kulturkreisen
belegen [1, 17, 34].
Untersuchungen haben gezeigt, dass bei der Beurteilung von Gesichtern ein proportionales Verhältnis zwischen
Symmetrie und Attraktivität besteht [37], wobei eine positive Wahrnehmung mit vermehrter gesellschaftlicher Akzeptanz einhergeht [14]. Attraktive Erwachsene werden als
gesellschaftlich etablierter angesehen und vermehrt mit positiven Charakterzügen belegt [6, 9], so dass ein signifikanter
Einfluss des fazialen Aussehens auf die individuelle Lebensqualität besteht.
Vor diesem Hintergrund lassen sich potentielle Nachteile für Patienten mit einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
(LKG-Spalte) im täglichen Leben vermuten. So werden Patienten mit sichtbarer Beeinträchtigung des Aussehens meist
in ihrer geistigen Fähigkeit unterschätzt [36]. Patienten mit
einer LKG-Spalte berichten häufig über Hänseleien aufgrund ihres Äußeren in der Kindheit und Jugend [46]. Erwachsene mit einer LKG-Spalte heiraten seltener bzw. sehr
viel später als Nichtbetroffene [5]. Diese Umstände werden
in der Literatur mit der negativeren Bewertung des Aussehens von LKG-Patienten in Zusammenhang gebracht [32].
Obwohl nach operativem Verschluss der kongenitalen Anomalie die Symmetrie des Gesichtes verbessert wird, resultiert auch nach modernster interdisziplinärer Rehabilitation
kein durchschnittliches, der Normverteilung entsprechendes
faziales Äußeres [31]. Eine Asymmetrie im Bereich der Nase
und des Mundes verbleibt in der überwiegenden Zahl und
bestimmt die charakteristische Morphologie des Weichgewebes von Patienten mit LKG-Spalten [3]. Daher kann vermutet werden, dass die sichtbare Asymmetrie in einer äußerst sensiblen Region des Gesichtes zur Stigmatisierung
dieser Patienten beiträgt.
Trotz dieser Aspekte befassen sich nur wenige Untersuchungen mit der Selbstwahrnehmung erwachsener Patienten
mit unilateraler LKG-Spalte und ihrer Zufriedenheit [24, 32,
38]. Ältere Studien berichten über einen hohen Grad der Zufriedenheit von erwachsenen Patienten bezüglich ihres fazialen Äußeren und der dentalen Versorgung [7]. Richman et
al. [35] hingegen beschrieben, dass ein Großteil von LKGPatienten Probleme bezüglich der Eigenwahrnehmung ihres
Gesichtes haben. In neueren Studien wurde gezeigt, dass 50%
bis 60% der LKG-Patienten posttherapeutisch unzufrieden
mit ihrer äußeren Erscheinung sind [24]. Die Hauptfaktoren,
die als Ursache für die Unzufriedenheit diskutiert werden,
sind Asymmetrien im Bereich der Nase und der Oberlippe
225
Meyer-Marcotty P, Stellzig-Eisenhauer A. Perception of Adults with CLP
Specific psychosocial problems have been shown to
exist among adults with CLP, and they have been discussed
in connection with appearance [19]. For example, there are
reports of a higher prevalence of depression and states of
anxiety, as well as lower self-esteem [46, 43]. Social isolation
has been named as a relevant problem which can lead to inadequacies in social skills and personal growth [23, 44]. It
seems obvious that CLP patients who are highly dissatisfied
with their facial appearance comprise a risk group for the
onset of psychosocial diseases [42]. Although innumerable
studies are devoted to CLP patients’ subjective assessment
of therapy results [24, 28, 29, 32, 35, 38, 40, 42], such subjective assessments have not until now been compared with
objective 3D analyses of facial soft tissue. The degree of
asymmetries in CLP patients had only been measured using
a two-dimensional procedure [11, 21], and the disadvantage
of two-dimensional analyses of complex three-dimensional
structures is well known [13, 25, 45]. Nowadays non-invasive
methods such as stereophotogrammetry are available to
analyze soft-tissue asymmetries in three dimensions [16,
25–27, 39].
The influence of asymmetries on facial appearance and
the satisfaction of adult CLP patients has been inadequately
explained until now, which is why we addressed the following questions for this study:
1) is there a difference between how adult patients with a
CLP perceive themselves and how they are perceived by
other people, experts and laypersons?
2) are there correlations between patient satisfaction and
the actual therapeutic result?
3) to what extent does facial asymmetry influence how patients perceive themselves and how they are perceived
by others?
Patients and Methods
Patients
Thirty adult patients (10 female, 20 male) with unilateral
cleft lip (UCL) and cleft lip and palate (UCLP) were recruited from the Department of Orthodontics at the University of Würzburg. Mean age was 25.4 ± 6.6 years.
Twenty-four patients had a complete UCLP and six a complete UCL. All the patients were treated according to standardized interdisciplinary protocols of the University of
Würzburg. Primary treatment consisted of pre-operative
orthodontic therapy using a palatal plate immediately after
birth until the palate is closed surgically [18]. Lip closure
was performed between the sixth and ninth month of life
using the method developed by Randall [33] and Tennison
[41]. No primary rhinoplasty was performed. In the 12th to
18th month, this was followed by closure of the hard and
soft palate in one step.
Twelve patients underwent a secondary osteoplasty in
the cleft region, followed by orthodontic treatment during
the period of mixed dentition for maxillary growth in the
226
[38]. Eine Analyse von Experten, die in einem LKG-Zentrum
tätig sind, ergab eine Behandlungsindikation vornehmlich für
eine Rhinoplastik bei 60% im Erwachsenenalter [38].
Die ästhetische Korrektur von Oberlippe und Nase besitzt für die Patienten die größte Bedeutung [24, 29]. Folglich
werden faziale Abweichungen als schwerwiegender beurteilt im Vergleich zu funktionellen Beeinträchtigungen der
Sprache, der Nasenatmung und des Hörens [24, 29, 38].
Bei Erwachsenen mit LKG-Spalten konnten spezifische
psychosoziale Probleme, die in Verbindung mit dem Aussehen diskutiert werden, nachgewiesen werden [19]. So sind eine höhere Prävalenz von Depression und Angstzuständen
sowie ein geringes Selbstwertgefühl beschrieben worden [43,
46]. Die soziale Isolation wurde als relevantes Problem benannt, woraus Defizite bezüglich der sozialen Kompetenz und
der persönlichen Entwicklung resultieren können [23, 44]. Es
muss davon ausgegangen werden, dass Spaltträger, die hochgradig mit ihrem fazialen Aussehen unzufrieden sind, eine
Risikogruppe für die Entstehung von psychosozialen Erkrankungen darstellen [42]. Zwar befassen sich zahlreiche Studien
mit der subjektiven Beurteilung der Therapieergebnisse von
LKG-Patienten [24, 28, 29, 32, 35, 38, 40, 42], die subjektiven
Beurteilungen wurden bislang jedoch noch nicht mit einer objektiven 3-D-Analyse der Gesichtsweichteile verglichen. Der
Grad von Asymmetrien bei LKG-Patienten wurde lediglich
anhand zweidimensionaler Verfahren bestimmt [11, 21], wobei der Nachteil zweidimensionaler Analysen von komplexen
dreidimensionalen Strukturen hinreichend bekannt ist [13, 25,
45]. Heutzutage stehen noninvasive Methoden zur Verfügung,
wie z.B. die Stereophotogrammetrie, um Asymmetrien der
Weichteile dreidimensional zu analysieren [16, 25–27, 39].
Der Einfluss von Asymmetrien auf das faziale Aussehen ebenso wie die Zufriedenheit von erwachsenen Patienten mit einer LKG-Spalte ist bislang ungenügend geklärt.
So wurden für diese Studie folgende Ziele formuliert:
1) Unterscheidet sich die faziale Selbstwahrnehmung von
erwachsenen Patienten mit einer LKG-Spalte von der
Fremdwahrnehmung durch Experten und Laien?
2) Existieren Zusammenhänge zwischen der Zufriedenheit
der Patienten und dem objektiven Therapieresultat?
3) In welchem Ausmaß beeinflusst die faziale Asymmetrie
die Fremd- und Selbstwahrnehmung?
Patienten und Methodik
Patienten
Es wurden 30 erwachsene Patienten (10 weibliche, 20 männliche) mit einseitiger Lippen-Kiefer- (uLK) bzw. LippenKiefer-Gaumen-Spalte (uLKG) aus der Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Würzburg in die Studie aufgenommen. Das Durchschnittsalter betrug 25,4 ± 6,6 Jahre. 24
Patienten hatten eine komplette uLKG-Spalte und sechs
eine komplette uLK-Spalte. Alle Patienten wurden nach
dem standardisierten interdisziplinären Protokoll der Universität Würzburg behandelt. Die primäre Behandlung um-
sagittal, transversal and vertical dimensions. The patients
then received orthodontic therapy using fixed appliances for
individual alignment of the dental arches.
After the end of growth, one of the female patients underwent nose correction and one of the male patients had
both the nose and lip corrected. Combined orthodontic-surgical therapy was provided to two female and two male patients after growth had ceased.
Reasons for non-participation in the study were: 1) a
syndrome associated with the cleft, 2) any other congenital
facial anomalies or 3) other outstanding facial characteristics
(piercing, tattoo) and 4) psychiatric disorders.
Assessment Group
The assessment group was made up of 20 experts (10 oral
and maxillofacial surgeons and 10 orthodontists), as well as
a group of 15 laypersons with no medical background.
Materials
Images and 3D Scans
Standardized extra- and intraoral images were taken of all
the patients. They consisted of two frontal colored photos
of each patient, one with a neutral facial expression and another with a laughing face, as well as one profile view. The
three intraoral pictures revealed habitual occlusion from
the front, right and left sides.
The Sensor FaceScan3D (3D-Shape, Erlangen, Germany) was used to generate 3D data sets of the faces. The optic
sensor works without contact and is based on the principle of
phase-measuring triangulation with high resolution in the zdirection (0.2 mm) and brief measurement duration (0.3 ms).
Using a suitable mirror design, the patient’s face from ear to
ear can be displayed in just one measurement scan.
The Software Slim3D (3D-Shape, Erlangen, Germany)
was used to perform the fully automatic triangulation, merger and post-scan processing of the measurement data. The
result of this surface modeling was the measurement data in
the form of a network of triangles able to be correspondingly
visualized (Figure 1a). A detailed description of this process
has been published previously [2, 16, 22, 25].
Method
Analysis of Facial Asymmetry
We used the method developed by Benz et al. [2] to determine facial asymmetry.
The 3D facial data set’s triangular network was reflected
onto a randomly-selected plane in the room. Then the original data set and mirror image were coordinated by means of
a rough documentation and then finely recorded automatically via algorithmic computation (Figures 1a to 1c). To determine asymmetry, the distance between the original data
set and the mirrored data set could then be computed. In the
process, we determined the distance to the other surface for
each triangle in the area where the two surfaces overlapped.
fasste die präoperative kieferorthopädische Therapie mittels
Gaumenplatte unmittelbar nach der Geburt bis zur Gaumenverschlussplastik [18]. Der Lippenverschluss erfolgte
nach Randall [33] und Tennison [41] zwischen dem sechsten
und neunten Lebensmonat. Es wurde keine primäre Rhinoplastik durchgeführt. Im 12. bis 18. Monat erfolgte der einzeitige Verschluss des harten und weichen Gaumens.
Bei zwölf Patienten wurde eine sekundäre Osteoplastik
im Kieferspaltbereich durchgeführt. Darauf folgte eine kieferorthopädische Behandlung im Wechselgebiss zur maxillären Entwicklung in sagittaler, transversaler und vertikaler
Dimension. Anschließend erfolgte eine festsitzende kieferorthopädische Therapie zur individuellen Ausformung der
Zahnbögen.
Nach Wachstumsabschluss wurde bei einer weiblichen
Patientin die Nase und bei einem männlichen Patienten die
Nase und Lippe korrigiert. Eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie erfolgte bei zwei weiblichen
und zwei männlichen Patienten nach Wachstumsabschluss.
Ausschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie waren: 1) ein spaltassoziiertes Syndrom, 2) andere angeborene
Gesichtsanomalien oder 3) andere markante Gesichtsmerkmale (Piercing, Tattoo) und 4) psychiatrische Erkrankungen.
Beurteilergruppe
Als Beurteilergruppe dienten 20 Experten (10 Fachärzte
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und 10 Fachzahnärzte für Kieferorthopädie) sowie eine Gruppe von 15
Laien ohne medizinischen Hintergrund.
Material
Bildmaterial und 3-D-Scan
Von allen Patienten wurden standardisierte extra- und intraorale Aufnahmen angefertigt. Das Bildmaterial bestand im
Einzelnen aus zwei Enface-Farbfotos, einer Aufnahme mit
neutralem Gesichtsausdruck, einer Lachaufnahme sowie
einer Profilaufnahme. Die drei intraoralen Bilder zeigten die
habituelle Okklusion von frontal sowie von rechts und links.
Zum Generieren der 3-D-Datensätze der Gesichter wurde der Sensor FaceScan3D (3D-Shape, Erlangen, Deutschland) verwendet. Der optische Sensor arbeitet berührungslos
nach dem Prinzip der phasenmessenden Triangulation bei
hoher Auflösung in z-Richtung (0,2 mm) und geringer Messdauer (0,3 ms). Durch eine geeignete Spiegelkonstruktion
kann mit nur einer Messaufnahme das Gesicht des Patienten
von Ohr zu Ohr erfasst werden.
Mittels der Software Slim3D (3D-Shape, Erlangen,
Deutschland) erfolgte vollautomatisch die Triangulation,
Verschmelzung und Nachbearbeitung der Messdaten. Als
Ergebnis dieser Flächenmodellierung lagen die Messdaten
als Dreiecksnetze vor und konnten entsprechend visualisiert
werden (Abbildung 1a). Eine detaillierte Beschreibung des
Vorgehens kann in früheren Veröffentlichungen nachgelesen werden [2, 16, 22, 25].
227
Figures 1a to 1c. a) 3D surface scan of a patient’s face. b) Mirrored data set of the 3D surface scan. c) Documentation of the original and mirrored data.
Computer-assisted reconstruction of the symmetry plane and the mean absolute distances dabs between each individual triangle of the original facial surface
and its mirror image.
Abbildungen 1a bis 1c. a) 3-D-Datensatz eines Patienten. b) Spiegelung des 3-D-Datensatzes. c) Registrierung des Originals und des Spiegelbildes. Computergesteuerte Konstruktion der Symmetrieebene und Berechnung des mittleren absoluten Abstandes dabs zwischen jedem einzelnen Dreieck der Originalgesichtsoberfläche und dem Spiegelbild.
To prevent any data distortion (by pronounced local asymmetries) from influencing this surface computation, we excluded those triangles at a distance of > 2 mm from one another in the overlapping region in the fine registration. Benz
et al. [2] showed the reliability of this method in relation to
asymmetrical partial areas using fluid injections.
The mean absolute distance dabs between the original
and mirrored data was computed from all local distances.
The greater the perceived face’s asymmetry is, the greater
the mean absolute distance. That is how we succeeded in defining the dabs as the dimension for facial asymmetry in this
study. The method’s reliability and validity have been described in the literature [16, 26, 27]. In their study on reproducibility, Hartman et al. [16] identified the degree of asymmetry’s reproducibility, finding a mean deviation of 0.004
mm. They determined the degree of asymmetry for the entire face, midface (nasion to subnasale) and lower face (subnasale to menton).
Questionnaire
The patients’ self-assessment consisted of an appraisal of
their own facial attractiveness and symmetry using a 9-point
scale (1 = very asymmetrical or ugly, and 9 = very symmetrical or attractive). Each patient’s assessment by others was
arranged by presenting photographs of all 30 patients chosen at random. The experts and laypersons also assessed attractiveness and symmetry on the 9-point scale.
For a qualitative analysis, each group was asked about
dissatisfaction with the appearance (What bothers you the
most about your/the face?). Individual aspects such as
„nose“, „mouth or lips“, „teeth or alignment of teeth“ or
„everything OK“ could be selected for a more precise definition. Multiple answers were possible. Finally patients were
228
Methodik
Analyse der Gesichtsasymmetrie
Zur Bestimmung der Gesichtsasymmetrie wurde die von
Benz et al. [2] entwickelte Methode verwendet.
Das Dreiecksnetz des 3-D-Gesichtsdatensatzes wurde an
einer beliebigen Ebene im Raum gespiegelt. Folgend wurden
der Originaldatensatz und das Spiegelbild mittels einer Grobregistrierung zur Deckung gebracht und anschließend durch
algorithmische Berechnung automatisch feinregistriert (Abbildungen 1a bis 1c). Zur Bestimmung der Asymmetrie konnte
nun der Abstand zwischen dem Originaldatensatz und dem
Spiegelbild berechnet werden. Dabei wurde für jedes Dreieck
im Überlappungsbereich der beiden Oberflächen der Abstand
zur anderen Oberfläche bestimmt. Um bei dieser flächigen Berechnung keine Verzerrungen der Daten durch ausgeprägte
lokale Asymmetrien zu bekommen, wurden die Dreiecke mit
einem Abstand von > 2 mm im Überlappungsbereich in die
Feinregistrierung nicht miteinbezogen. Benz et al. [2] wiesen
die Robustheit dieser Methode gegenüber asymmetrischen
Teilbereichen mit Hilfe von Flüssigkeitsinjektionen nach.
Der mittlere absolute Abstand dabs zwischen dem Original und dem Spiegelbild wurde aus allen lokalen Einzelabständen berechnet. Je größer die Asymmetrie des betrachteten Gesichtes ist, desto höher ist auch der mittlere absolute
Abstand. Daher konnte dabs als Maß für die Gesichtsasymmetrie in dieser Studie definiert werden. Die Reliabilität und
Validität der Methode wurde bereits in der Literatur beschrieben [16, 26, 27]. Hartman et al. [16] konnten in ihrer
Studie zur Reproduzierbarket der Asymmetriegradbestimmung eine mittlere Abweichung von 0,004 mm bestimmen.
Der Asymmetriegrad wurde in dieser Studie bestimmt für
das gesamte Gesicht, das Mittelgesicht (Nasion bis Subnasale) und das Untergesicht (Subnasale bis Menton).
Table 1. Correlation between patients’ self-perception, and the perception of orthodontists, maxillofacial surgeons, and laypersons of symmetry.
Table 2. Correlation between patients’ self-perception and that of orthodontists, maxillofacial surgeons, and laypersons of attractiveness.
Tabelle 1. Korrelation zwischen der Selbsteinschätzung (Patienten) und
der Fremdeinschätzung (Kieferorthopäden, MKG-Chirurgen und Laien) bezüglich der Symmetrie.
Tabelle 2. Korrelation zwischen der Selbsteinschätzung (Patienten) und
der Fremdeinschätzung (Kieferorthopäden, MKG-Chirurgen und Laien) der
Attraktivität.
Symmetry
Attractiveness
Patients
Maxillofacial
surgeons
r
Orthodontists
.226
Maxillofacial surgeons
Laypersons
r
r
.248
.196
Patients
.913***
.862***
.817***
Orthodontists
Orthodontists
Maxillofacial
surgeons
r
.442*
Orthodontists
r
Laypersons
r
.436*
.308
.897***
.805***
.836***
n.s. = not significant; * p < 0.05; ** p < 0.01; *** p < 0.001
asked if they wanted additional treatment (yes or no) and the
experts and laypersons were asked whether additional treatment was indicated (yes or no). The individual categories
„nose“, „mouth or lips“, „teeth or alignment of teeth“ were
available for greater specification. Multiple answers were
again possible.
Fragebogen
Die Selbsteinschätzung der Patienten wurde durch die Bewertung der eigenen fazialen Attraktivität und Symmetrie
mittels einer 9-Punkte-Skala erfasst (1 = sehr asymmetrisch
bzw. sehr schlecht aussehend und 9 = sehr symmetrisch bzw.
sehr gut aussehend). Die Fremdeinschätzung jedes Patienten
wurde anhand des randomisiert präsentierten Bildmaterials
aller 30 Patienten durchgeführt. Die Experten und Laien beurteilten die Attraktivität und Symmetrie ebenfalls auf der
9-Punkte-Skala.
Für eine qualitative Analyse wurde in jeder Gruppe die
Unzufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild erfragt
(Was gefällt Ihnen an Ihrem/dem Gesicht am wenigsten?).
Zur genaueren Definition konnten die einzelnen Aspekte
„Nase“, „Mund/Lippen“, „Zähne/Zahnstellung“ oder „alles zufriedenstellend“ gewählt werden. Mehrfachnennungen waren möglich. Zuletzt wurde der Wunsch des Patienten (ja/nein) bzw. die Indikation für eine weitere Behandlung vonseiten der Experten/Laien (ja/nein) erfragt.
Zur genaueren Spezifikation konnten wiederum die einzelnen Kategorien „Nase“, „Mund/Lippen“, „Zähne/Zahnstellung“ gewählt werden. Mehrfachnennungen waren erneut möglich.
Statistics
The statistical data was analyzed using the SPSS® 14.0
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The quantitative assessment of symmetry and attractiveness between the patients
and the assessment group was tested using the non-parametric bivariable correlation according to Spearman. Furthermore, the relationships between the objective 3D analyses of facial asymmetry and subjective assessments of symmetry and attractiveness were tested for correlation.
Random measurement error while determining the degree of asymmetry was computed according to Dahlberg [8].
The t test for dependent samples was used to differentiate
the degree of asymmetry in the entire face, midface and
lower face. The following significance levels were defined:
p < 0.001(***), p < 0.01(**) and p < 0.05 (*).
Results
Questionnaire
In the analysis of CLP patients’ symmetry, we noted highly
significant agreement among the orthodontists, OM surgeons and laypersons (Table 1). By contrast, there were no
significant correlations among the assessments of experts,
laypersons and the patients’ self-appraisals. We observed
highly significant agreement between the experts and laypersons even in the attractiveness assessment (Table 2). Definitive correlations were absent or only marginally significant
between the self-assessment of attractiveness and the assessment by others.
The qualitative analysis of dissatisfaction with the face’s
appearance in the categories „nose“, „mouth-lips“, „tooth or
alignment of teeth“, or „everything OK“ are presented in
Table 3. Patients, experts and laypersons agreed most consis-
Statistik
Die statistische Analyse erfolgte mit dem Programm SPSS®
14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Die quantitative Beurteilung von Symmetrie und Attraktivität zwischen den Patienten und der Beurteilergruppe wurde mit Hilfe einer nonparametrischen bivariaten Korrelation nach Spearman getestet. Zusätzlich wurde der Zusammenhang zwischen der
objektiven 3-D-Analyse der Gesichtsasymmetrie und der
subjektiven Beurteilung von Symmetrie und Attraktivität
mittels Korrelation geprüft.
Der zufällige Messfehler bei der Bestimmung des Asymmetriegrades wurde nach Dahlberg [8] berechnet. Zur
Unterscheidung des Asymmetriegrades zwischen dem gesamten Gesicht, dem Mittelgesicht und dem Untergesicht
wurde der t-test für abhängige Stichproben verwendet. Fol-
229
Table 3. Qualitative analysis of dissatisfaction with facial appearance in the categories “nose”, “mouth- lips”, “teeth or alignment of teeth”, “and everything OK”.
Tabelle 3. Qualitative Analyse der Unzufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild des Gesichtes in Bezug auf die Kategorien „Nase“, „Mund/Lippen“,
„Zähne/Zahnstellung“ oder „alles zufriedenstellend“.
Variables
Nose
Patients
%
%
Orthodontists
%
56.6
60
43.3
73.3
Laypersons
%
Mouth-lips
36.7
27.6
25.3
29.1
Teeth – alignment of teeth
23.3
21.6
35.6
34.5
Everything OK
13.3
11
5.67
15.7
Table 4. Preferred type of further treatment to the “nose”, “mouth-lips”, and “teeth or alignment of teeth”; patients’ desire and indications, respectively.
Tabelle 4. Wunsch bzw. Indikation einer Weiterbehandlung bei den Kategorien „Nase“, „Mund/Lippen“,oder „Zähne/Zahnstellung“.
Variables
Patients
%
%
Orthodontists
%
Laypersons
%
Nose
56.7
55
49.3
35.1
Mouth-lips
36.7
22.3
18.6
13.4
Teeth – alignment of teeth
26.7
36
40.3
30.6
No further therapy
30.0
22.3
24.3
37.3
tently regarding dissatisfaction with the nose. The mouth and
lips region was rated second by patients and OM surgeons.
Orthodontists and laypersons, on the other hand, were less
satisfied with tooth alignment than the mouth-lips region. The
category „everything OK“ was selected least frequently by
each group. Yet overall, the patients were less satisfied with
the nose (73.3%) and the mouth-lips region (36.7%) than the
orthodontists, OM surgeons and laypersons.
Table 4 illustrates the desire and indication for additional treatment. A correction of the nose was named most frequently by all groups. While the patients listed their desire
for a correction of the mouth-lips region second, experts and
laypersons rated the therapy of teeth and tooth alignment in
second place. It should be emphasized that the patients perceived a greater need for correction in the nose, mouth and
lips than OM surgeons, orthodontists and laypersons.
Asymmetry Analysis
The soft-tissue surfaces of all patients were scanned in
three dimensions and the degree of asymmetry was computed of the whole, mid- and lower face. Measurement
error in the degree of asymmetry was < 0.006 mm.
Quantitative analysis revealed that the midface had the
highest degree of asymmetry with 107.33 × 10-3 mm in comparison to the lower face (86.06 × 10-3 mm) and the entire
face (87.07 × 10-3 mm) (Table 5). Here the mean differences
between the entire face and midface (p < 0.001), as well as
between the mid- and lower face (p = 0.002) were statistically
significant (Table 6).
230
Table 5. Quantitative 3D analysis of the facial soft-tissue asymmetry of
the a) entire face, b) midface and c) lower face in patients with UCLP or
UCL (n = 30).
Tabelle 5. Quantitative 3-D-Analyse des Asymmetriegrades des a) gesamten Gesichtes, b) Mittelgesichtes und c) Untergesichtes der Patienten mit
uLKG-/uLK-Spalte (n = 30).
Asymmetry
index
Entire face
Mean × 10-3 (SD)
Midface
Lower face
Mean × 10-3 (SD) Mean × 10-3 (SD)
dabs [mm]
87.07 (29.32)
107.33 (43.04)
86.06 (35.40)
gende Signifikanzniveaus wurden festgelegt: p < 0,001(***),
p < 0,01(**) und p < 0,05 (*).
Ergebnisse
Fragebogen
Bei der Bewertung der Symmetrie der Spaltträger zeigten
die Kieferorthopäden, MKG-Chirurgen und Laien höchstsignifikante Übereinstimmungen (Tabelle 1). Im Gegensatz
dazu konnten keine signifikanten Korrelationen zwischen
den Experten/Laien und den Selbsteinschätzungen der Patienten gefunden werden. Auch bei der Attraktivitätsbeurteilung fanden sich höchstsignifikante Übereinstimmungen
zwischen den Experten und den Laien (Tabelle 2). Zwischen der Selbsteinschätzung der Attraktivität und der
Fremdeinschätzung waren erneut keine bzw. nur geringe signifikante Korrelationen nachweisbar.
Die qualitative Analyse der Unzufriedenheit mit dem
äußeren Erscheinungsbild des Gesichtes in Bezug auf die
The Spearman rank correlation was applied to test for a
correlation between the 3D analysis of facial asymmetry and
the subjective symmetry assessment by patients, experts and
laypersons. Highly and most-highly significant correlations
were observed for the entire face and the midface among experts and laypersons between the subjective assessment of
symmetry and asymmetry, and the objective computation of
the degree of asymmetry (Table 7). By contrast, correlations
were moderate or absent altogether for the lower face. In
this context we noted that the laypersons exhibited the
closest agreement with the 3D asymmetry data. On the other
hand, there were no significant correlations between the selfassessment of patients and the computed 3D asymmetry,
either for the entire face or the mid- or lower face.
Highly and most-highly significant correlations became
apparent between the attractiveness assessment by others
and the 3D asymmetry of the entire face and midface
(Table 8). Once again, the highest correlations occurred
among the laypersons, followed by the orthodontists and the
OM surgeons. A significant correlation between the attractiveness assessment and degree of lower-face asymmetry
was only apparent among the laypersons.
As was the case with symmetry, we noted no significant
correlations between the self-assessment of patients and
their measured 3D asymmetry for the entire face, mid- or
lower face.
Table 6. Mean differences in the degree of asymmetry regarding the
a) entire face, b) midface, and c) lower face.
Tabelle 6. Mittlere Differenzen des Asymmetriegrades zwischen dem
a) gesamten Gesicht, b) Mittelgesicht und c) Untergesicht.
Asymmetry index (dabs) [mm]
Mean difference × 10-3 (SD)
p value
Midface – entire face
Entire face – lower face
Midface – lower face
20.26 (21.44)
1.01 (15.45)
21.27 (33.36)
.000***
0.724
.002**
Kategorien „Nase“, „Mund/Lippen“, „Zähne/Zahnstellung“ oder „alles zufriedenstellend“ geht aus Tabelle 3 hervor. Patienten, Experten und Laien waren übereinstimmend
am meisten unzufrieden mit der Nase. Die Region Mund/
Lippen wurde von den Patienten und MKG-Chirurgen an
zweiter Stelle genannt. Kieferorthopäden und Laien waren
hingegen mit den Zähnen/der Zahnstellung unzufriedener
als mit der Mund-/Lippenregion. Die Kategorie „alles
zufriedenstellend“ wurde von jeder Gruppe am seltensten
gewählt. Insgesamt waren jedoch die Patienten mit der
Nase (73,3%) und der Mund-/Lippenregion (36,7%) unzufriedener als die Kieferorthopäden, MKG-Chirurgen und
Laien.
Table 7. Correlations between the degrees of 3D asymmetry of the facial soft tissue and the symmetry-assessment results in patients’ self-perception and
perception by others.
Tabelle 7. Korrelationen zwischen den 3-D-Asymmetriegraden und der Selbst- und Fremdwahrnehmung der Symmetrie.
Rating score for symmetry
Entire face (r)
Asymmetry index (dabs)
Midface (r)
Lower face (r)
Orthodontists
–.505**
–.615***
–.266 n.s.
–.587***
–.621***
–.373*
Laypersons
–.704***
–.757***
–.490**
Patients
–.193 n.s.
–.145 n.s.
–.250 n.s.
Table 8. Correlations between the degrees of 3D asymmetry of the facial soft tissue and the attractiveness ratings in patients’ self-perception and perception by others.
Tabelle 8. Korrelationen zwischen den 3-D-Asymmetriegraden und der Selbst- und Fremdeinschätzung der Attraktivität.
Rating score for
attractiveness
Entire face (r)
Orthodontists
–.521**
–.621***
–.496**
–.569***
–.318 n.s.
Laypersons
–.637***
–.678***
–.500**
.071 n.s.
.012 n.s.
Patients
Asymmetry index (dabs)
Midface (r)
Lower face (r)
–.340 n.s.
.035 n.s.
231
Discussion
For the purpose of this study, we collected data dealing
with self-perception and the perception by others of facial
attractiveness, symmetry, dissatisfaction and the need or
desire for correction by means of a questionnaire answered
by 30 adult patients with CL or CLP and three control
groups: ten orthodontists, ten OM surgeons and 15 laypersons with no medical background. These data were compared with the objective, stereophotogrammetrical 3D
analysis of facial asymmetry.
Our patients were not differentiated by whether they
had a UCL or UCLP for the self-assessment analyses. In their
cross-sectional study of 495 patients, Broder et al. [4] found
no difference in the satisfaction with appearance expressed
by patients with UCL and patients with UCLP. Due to this
finding, we took for granted that there are no differences in
self-assessments between UCL and UCLP patients.
Analysis of the correlations regarding symmetry and attractiveness assessment revealed a high degree of agreement
between the assessment groups, especially between the orthodontists and the OM surgeons. This concurs with the
study by Noar [28], who found agreement between plastic
surgeons and orthodontists regarding the attractiveness of
adults with UCLP. The high degree of agreement between
experts and laypersons in our study also shows that the residual characteristics of patients with UCL and UCLP are
also visible to laypersons, influencing visual perception.
Furthermore, Noar [28] described that the expert group
assumes that patients would assess their attractiveness similarly. This hypothesis squares with our study’s results. We
observed tenuous or no agreement among experts, laypersons and patients in the assessment of symmetry and attractiveness. The obvious discrepancy between the perception
by others and self-perception demonstrates the essential importance of communication between doctors and patients
during treatment for CL and CLP.
The greatest dissatisfaction with appearance was expressed regarding the nose by patients, experts and laypersons. We must assume that it is not the scar in the upper lip
area that affects how adult patients with UCL or UCLP assess themselves, rather it is the outer nose in particular that
is secondarily affected by cleft formation. The nose is the
most prominent facial characteristic, being in the middle of
the face, visible to everyone and impossible to hide [11]. Deviations in this region appear to have a negative effect on visual perception.
The mouth-lip region was the second most frequently
named cause of dissatisfaction by patients and OM surgeons,
followed by tooth alignment. However, the orthodontists
and laypersons ranked the latter as second. That difference
in assessment by OM surgeons and orthodontists has to do
with their respective fields of specialty. The cosmetic result
of lip closure is more important to OM surgeons than is tooth
alignment, while the orthodontists place more emphasis on
232
Tabelle 4 gibt den Wunsch bzw. die Indikation für eine
weiterführende Behandlung wieder. Eine Korrektur der Nase wurde von allen Gruppen am häufigsten genannt. Während die Patienten eine Korrektur der Mund-/Lippenregion
am zweithäufigsten wünschten, wurde von den Experten
und den Laien die Therapie von Zähnen bzw. der Zahnstellung an zweiter Stelle genannt. Hervorzuheben ist, dass die
Patienten einen höheren Korrekturbedarf im Bereich Nase
und Mund/Lippen sahen als die MKG-Chirurgen, Kieferorthopäden und Laien.
Analyse der Asymmetrie
Bei allen Patienten wurde die Weichteiloberfläche dreidimensional bestimmt und der Asymmetriegrad des gesamten Gesichtes sowie des Mittel- und Untergesichtes berechnet. Der Messfehler der Asymmetriegradbestimmung war
gering mit < 0,006 mm.
Bei der quantitativen Analyse zeigte das Mittelgesicht
den höchsten Asymmetriegrad mit 107,33 × 10-3 mm im
Vergleich zum Untergesicht (86,06 × 10-3 mm) und zum gesamten Gesicht (87,07 × 10-3 mm) (Tabelle 5). Hierbei waren die mittleren Differenzen zwischen dem gesamten Gesicht und Mittelgesicht (p < 0,001) sowie zwischen Mittelgesicht und Untergesicht (p = 0,002) statistisch signifikant
(Tabelle 6).
Ein Zusammenhang zwischen der 3-D-Analyse der Gesichtsasymmetrie und der subjektiven Bewertung der Symmetrie durch die Patienten, Experten und Laien wurde mit
Hilfe der Korrelationsrechnung nach Spearman geprüft.
Zwischen der subjektiven Bewertung von Symmetrie/Asymmetrie und der objektiven Berechnung des Asymmetriegrades zeigten sich hoch- bzw. höchstsignifikante Zusammenhänge sowohl für das gesamte Gesicht als auch für das
Mittelgesicht bei den Experten und den Laien (Tabelle 7).
Für das Untergesicht fanden sich hingegen keine oder nur
mäßige Korrelationen. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass die Laien den höchsten Grad der Übereinstimmung mit den 3-D-Asymmetriedaten zeigten. Keine signifikanten Korrelationen fanden sich hingegen zwischen der
Selbstbeurteilung der Patienten und der errechneten 3-DAsymmetrie, weder für das gesamte Gesicht noch für das
Mittel- oder Untergesicht.
Zwischen der Fremdeinschätzung der Attraktivität und
der 3-D-Asymmetrie des gesamten Gesichtes bzw. des Mittelgesichtes ergaben sich ebenfalls hoch- bzw. höchstsignifikante Zusammenhänge (Tabelle 8). Erneut fanden sich die
höchsten Korrelationen bei den Laien, gefolgt von den Kieferorthopäden und den MKG-Chirurgen. Lediglich bei den
Laien fand sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen
der Attraktivitätsbeurteilung und dem Asymmetriegrad des
Untergesichtes.
Ebenso wie bei der Symmetrieanalyse zeigten sich keine
Korrelationen zwischen der Selbstbeurteilung der Patienten
und ihrer gemessenen 3-D-Asymmetrie, weder für das ge-
tooth alignment than the mouth-lip region. Why patients
themselves are more dissatisfied with the mouth-lip region
than tooth alignment may have to do with the fact that the
cleft lip has been the focus of their anomaly and treatment
since birth and is thus more important to them. That the laypersons assess tooth alignment more negatively than the
mouth-lip region may be due to the importance of dental esthetics in the socio-economic environment conveyed nowadays in advertising and the media.
The high percentage of correction requests from patients mirrors the results of previous studies [24, 38]. There is
thus apparently both great dissatisfaction with therapy results among adult patients with UCL or CLP, even after multiple operations, and the desire for further surgical correction remains. In our study more than half the patients expressed the desire for nose correction, and over a third
wanted lip correction, in other words, the number of cleft
patients desiring further treatment was greater than the
number of orthodontists and laypersons, or even OM surgeons who saw further treatment as indicated. Various factors may be responsible for this, i.e., the social embarrassment experienced because of their appearance, and unrealistic expectations from the therapy [24] or a negative self-image
[42]. Thus many patients desire more treatment, primarily
surgical, to improve their appearance [32].
In contrast to this, CL and CLP patients expressed a desire to have their teeth or tooth alignment improved less frequently than the experts and laypersons perceived that to be
indicated. This result may be associated with often long-term
orthodontic therapies and consequently low motivation for
renewed therapy.
The 3D data collected in this study yielded a precise determination of asymmetry via the surface computation involving an average of 10,000–20,000 point pairs. The differences in asymmetry in these results between the individual
sections deserve special attention in comparison to the absolute values. The facial computations revealed the greatest
asymmetry in the midface. For example, asymmetry around
the nose is particularly persistent among adults with UCL or
CLP after the end of treatment. This concurs with the anthropometric measurements by Ferrario et al. [12], who
found the greatest proportion of asymmetry around the nose
in adults with UCLP. Comparison of our 3D data and the
subjective assessments of symmetry resulted in significant
agreements for the entire face, especially the midface. The
highest correlations with the 3D analyses were achieved
among the laypersons, followed by the OM surgeons and orthodontists.
We noted significant correlations for the entire face and
midface in particular when comparing 3D asymmetry to the
subjective assessments of attractiveness. The closest correlations were among the laypersons here as well. This reveals
on the one hand that the perception of laypersons is extremely differentiated, and on the other, that the perception
samte Gesicht noch für das Mittelgesicht oder das Untergesicht.
Diskussion
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden von 30 Erwachsenen mit einseitiger LK-/LKG-Spalte sowie von Kontrollgruppen aus je zehn Kieferorthopäden und MKG-Chirurgen und 15 Laien ohne medizinischen Hintergrund Daten
zur Fremd- und Selbstwahrnehmung der fazialen Attraktivität, Symmetrie, Unzufriedenheit und Korrekturbedarf
bzw. -wunsch mittels Fragebögen erhoben. Diese Daten
wurden mit der objektiven, stereophotogrammetrischen
3-D-Analyse der fazialen Asymmetrie verglichen.
Bei der Auswertung der Selbsteinschätzung wurde keine Trennung der Patienten nach der Spaltart in uLK- und
uLKG-Spalte durchgeführt. Broder et al. [4] zeigten in einer
Querschnittsuntersuchung an 495 Patienten, dass die Zufriedenheit mit der äußeren Erscheinung zwischen Patienten
mit uLK- und uLKG-Spalte nicht differierte. Aufgrund
dieses Ergebnisses wurde auch in dieser Studie von keinem
Unterschied bzgl. der Selbsteinschätzung zwischen uLKund uLKG-Spaltpatienten ausgegangen.
Die Analyse der Korrelationen hinsichtlich der Symmetrie- und Attraktivitätsbeurteilung ergab eine hohe Übereinstimmung zwischen den Bewertergruppen, insbesondere zwischen Kieferorthopäden und MKG-Chirurgen. Dies deckt
sich mit der Studie von Noar [28], der eine Übereinstimmung
von plastischen Chirurgen und Kieferorthopäden bezüglich
der Attraktivität bei Erwachsenen mit uLKG-Spalte fand.
Die hohe Übereinstimmung von Experten und Laien in unserer Studie zeigt darüber hinaus, dass verbleibende Merkmale bei Patienten mit uLK-/LKG-Spalten auch für den Laien
auffällig sind und die visuelle Wahrnehmung beeinflussen.
Des Weiteren beschrieb Noar [28] in seiner Studie, dass
die Expertengruppe davon ausgeht, dass Patienten ihre eigene Attraktivität gleichermaßen beurteilen würden. Dieser
Hypothese stehen die Ergebnisse unserer Studie gegenüber.
Sowohl für die Beurteilung der Symmetrie als auch der Attraktivität konnten keine bzw. nur schwache Übereinstimmungen zwischen den Experten/Laien und den Patienten
gefunden werden. Da eine deutliche Inkongruenz zwischen
der Fremdwahrnehmung und der Selbstwahrnehmung zu
existieren scheint, wird bei der Therapie der Spaltträger die
essentielle Bedeutung der Kommunikation zwischen den
Ärzten und dem Patienten ersichtlich.
Die größte Unzufriedenheit bezüglich der äußeren Erscheinung wurde sowohl von den Patienten als auch von den
Experten und Laien bei der Nase angegeben. Es muss davon
ausgegangen werden, dass nicht die Narbe im Bereich der
Oberlippe einen Einfluss auf die visuelle Bewertung von erwachsenen Patienten mit uLK-/LKG-Spalte besitzt, sondern, und dies im besonderen Maße, die durch die Spaltbildung sekundär betroffene äußere Nase. Die Nase ist das
prominenteste faziale Merkmal, zentral im Gesicht, für je-
233
of OM surgeons and orthodontists may be influenced in their
visual perception by their professional experience, being
aware of the therapy’s limitations.
The degree of lower-face asymmetry plays a comparably subordinate role in the assessment of attractiveness.
Studies addressing the visual perception of faces have shown
that the main area that others concentrate on is the midface
during direct interpersonal contact [10, 47]. Asymmetries
around the nose therefore also lead to a perceived distortion
in relation to the overall impression the face makes.
We observed no significant agreement between the 3D
asymmetry index and the patients’ self-assessment in the
categories of symmetry and attractiveness. Accordingly, the
self-perception of patients with UCL or CLP does not correlate with the objective results or how others perceive them;
it must be influenced by other factors.
Conclusions
Our study has demonstrated that:
1. the vast majority of patients with UCL or CLP is dissatisfied with their facial appearance,
2. patients, experts and laypersons express a strong desire
or need for correction,
3. asymmetry in the midface appears to exert a particular
negative influence on both how patients perceive their
faces and how others perceive them; this is behind the
primary desire or need for nose correction.
4. there is an obvious discrepancy between the cleft patient’s facial self-perception and that of others, whether
clinicians or laypersons.
Hence, the clinician should have an open attitude towards
the desire expressed by an adult patient for corrective therapy. However, it is also advisable to question the patient’s
self-perception, if necessary with professional psychological
support, so that a patient-oriented, individual therapy concept can be developed.
Acknowledgement
This study was financially supported by the Scientific Fund of the
German Orthodontic Society [DGKFO].
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den deutlich sichtbar und nicht zu verbergen [11]. Abweichungen in diesem Bereich scheinen als aversiver Stimulus
bei der visuellen Wahrnehmung zu wirken.
Unzufriedenheit mit der Region Mund/Lippe wurde
von den Patienten und MKG-Chirurgen am zweithäufigsten
genannt, gefolgt von Zähnen/Zahnstellung. Im Gegensatz
dazu wurde von den Kieferorthopäden und Laien Zähne/
Zahnstellung an zweiter Stelle genannt. Die unterschiedliche Wertung von MKG-Chirurgen und Kieferorthopäden
lässt sich mit deren Arbeitsgebiet erklären. So ist für MKGChirurgen das kosmetische Ergebnis der Lippenverschlussplastik wesentlicher als die Zähne/Zahnstellung und umgekehrt für die Kieferorthopäden die Zähne/Zahnstellung
mehr als der Mund-/Lippenbereich. Weshalb die Patienten
selbst mit dem Mund-/Lippenbereich unzufriedener sind als
mit den Zähnen/Zahnstellung, basiert möglicherweise darauf, dass die Lippenspalte seit Geburt im Fokus der Anomalie und Behandlung steht und somit für die Patienten eine
höhere Bedeutung besitzt. Dass die Laien die Zähne/Zahnstellung negativer bewerten als die Mund-/Lippenregion, ist
möglicherweise durch die heutzutage in den Medien und in
der Werbung vermittelte Bedeutung der dentalen Ästhetik
im sozioökonomischen Umfeld zu erklären.
Der hohe Prozentsatz an Korrekturwünschen vonseiten
der Patienten deckt sich mit den Ergebnissen vorangegangener Studien [24, 38]. So scheint bei erwachsenen Patienten
mit uLK-/LKG-Spalten nicht nur ein hoher Grad an Unzufriedenheit mit dem Therapieresultat zu existieren, sondern
trotz zahlreicher bisheriger Operationen auch der Wunsch
nach weiteren chirurgischen Korrekturen. In unserer Studie
bestand der Wunsch nach einer Nasenkorrektur bei mehr als
der Hälfte der Patienten, nach einer Lippenkorrektur bei
mehr als einem Drittel. Damit lagen die Spaltträger mit ihrem Wunsch nach einer Weiterbehandlung höher als Kieferorthopäden und Laien, ja selbst als MKG-Chirurgen. Verschiedene Faktoren können hierfür verantwortlich sein, wie
erfahrene Benachteiligungen im sozialen Umfeld aufgrund
des Aussehens, aber auch übersteigerte Erwartungen an die
Therapie [24] und ein gestörtes Selbstbild [42]. Daher wünschen viele Patienten eine weitere Behandlung primär chirurgischer Art, um das Aussehen zu verbessern [32].
Im Gegensatz dazu war der Wunsch der Spaltträger,
Zähne bzw. Zahnstellung zu verbessern, niedriger als von
Experten und Laien. Dieses Ergebnis ist möglicherweise
durch die häufig langjährige kieferorthopädische Behandlung zu erklären und die daraus resultierende geringe Motivation für eine erneute Therapie.
Die in der Studie ermittelten 3-D-Daten ergaben durch
die flächige Berechnung unter Berücksichtigung von im Mittel 10000–20000 Punktepaaren eine exakte Bestimmung der
Asymmetrie. Hierbei sind besonders die Differenzen der
Asymmetrie zwischen den einzelnen Teilbereichen im Vergleich zu den absoluten Werten zu beachten. Die Berechnung der Gesichter zeigte, dass die größte Asymmetrie im
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Asymmetrie im Nasenbereich persistent. Dies deckt sich mit
den anthropometrischen Messungen von Ferrario et al. [12],
die bei Erwachsenen mit uLKG-Spalten den größten Anteil
der Asymmetrie im Bereich der Nase fanden. Die Gegenüberstellung der 3-D-Daten und der subjektiven Bewertung
der Symmetrie ergab signifikante Übereinstimmungen für
das gesamte Gesicht und insbesondere für das Mittelgesicht.
Die höchsten Korrelationen mit der 3-D-Analyse fanden
sich bei den Laien, gefolgt von den MKG-Chirurgen und
Kieferorthopäden.
Beim Vergleich zwischen 3-D-Asymmetrie und subjektiver Attraktivitätsbewertung zeigten sich wiederum signifikante Zusammenhänge sowohl für das gesamte Gesicht und
insbesondere das Mittelgesicht. Auch hierbei waren die Korrelationen bei den Laien am höchsten. Dies weist zum einen
auf eine äußerst differenzierte Wahrnehmung von Laien hin.
Zum anderen sind MKG-Chirurgen und Kieferorthopäden
möglicherweise durch die Erfahrungen hinsichtlich der Ergebnisse und deren Grenzen in der visuellen Wahrnehmung
beeinflusst.
Der Asymmetriegrad des Untergesichtes spielt bei der
Attraktivitätsbewertung eine vergleichbar untergeordnete
Rolle. Studien zur visuellen Wahrnehmung von Gesichtern
zeigten, dass bei direktem zwischenmenschlichem Kontakt die
zentralen Areale des Gesichtes primär fixiert werden [10, 47].
Asymmetrien im Nasenbereich führen folglich auch zu einer
Irritation bezogen auf den Gesamteindruck des Gesichtes.
Zwischen dem 3-D-Asymmetrieindex und der Selbstbeurteilung der Patienten hinsichtlich der Symmetrie und Attraktivität fanden sich hingegen keine signifikanten Übereinstimmungen. Demnach verfügen Patienten mit uLK-/LKGSpalten über eine Selbstwahrnehmung, die nicht mit den
objektiven Ergebnissen bzw. der Fremdwahrnehmung korreliert und von anderen Faktoren beeinflusst sein muss.
Schlussfolgerungen
In der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, dass:
1. der weitaus größte Teil der Patienten mit uLK-/LKGSpalten unzufrieden ist mit dem fazialen Erscheinungsbild,
2. ein hoher Korrekturwunsch bzw. -bedarf vonseiten der
Patienten, Experten und Laien besteht,
3. insbesondere eine Asymmetrie im Mittelgesicht die
Fremd- und Selbstwahrnehmung von Symmetrie und
Attraktivität negativ beeinflusst, wodurch sich der
Wunsch primär nach einer Nasenkorrektur erklären
lässt,
4. zwischen der fazialen Selbstwahrnehmung des Spaltträgers und der Fremdwahrnehmung des Klinikers
sowie der Laien eine deutliche Inkongruenz
besteht.
235
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236
Demnach sollte der Kliniker den Korrekturwünschen des
erwachsenen Patienten offen gegenüberstehen. Zum anderen ist jedoch auch angezeigt, das Selbstbild des Patienten,
gegebenenfalls mit professioneller psychologischer Unterstützung, zu hinterfragen, damit ein patientenorientiertes
individuelles Therapiekonzept aufgestellt werden kann.
Danksagung
Diese Arbeit wurde finanziell durch den Wissenschaftsfond der
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Correspondence Address
Dr. Philipp Meyer-Marcotty
Department of Orthodontics
Dental Clinic of the Medical Faculty
Pleicherwall 2
97070 Wuerzburg
Germany
Phone: (+49/ 931) 201733-20, Fax -00
e-mail: [email protected]

Dentofacial Self-Perception and Social Perception of Adults with

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