Kniegelenk ± Arthrose und Arthritis

Transcrição

C. R. Fraitzl, M. Flören, H. Reichel
Orthopädische Universitätsklinik Ulm
Als größtes Gelenk des Menschen weist das Kniegelenk
einen komplexen anatomischen Bau auf. Es besteht nicht
nur aus 3 Teilgelenken (femoropatellares, mediales und
laterales femorotibiales Kompartiment), sondern besitzt
auch große Reservefalten der Synovialmembran bzw.
Recessus. Des Weiteren ist das Kniegelenk durch die Inter−
position von Menisci zwischen femoralem und tibialem
Gelenkpartner und durch einen mit Binnenbändern (vor−
deres und hinteres Kreuzband) besonders charakterisier−
ten Bandapparat gekennzeichnet. Zur Komplexität trägt
weiter ein Bewegungsablauf bei, der nicht nur die Bewe−
gung eines einfachen Scharniergelenkes reproduziert,
sondern der mit dem von ventral nach dorsal abnehmen−
den Femurkondylenradius eine ventrodorsale Translation
des Femurs relativ zur Tibia mit zunehmender Beugung
erzwingt. Weil dies für den lateralen Kondylus mehr als für
den medialen zutrifft, wird dieser sog. ¹Rollback“−Mecha−
nismus zusätzlich mit einer Innenrotation der Tibia gegen−
über dem Femur kombiniert.
Auf das Kniegelenk wirken große Kräfte ein, die neben
seinem besonderen Bau dazu beitragen, dass degenerative
Prozesse hier besonders wirksam werden. Durch progre−
diente Zerstörung des Gelenkknorpels kommt es zu Aus−
Degenerative Kniegelenk−
erkrankung ± Gonarthrose
Einleitung
n
Inzidenz und Prävalenz
Exakte Angaben zur Inzidenz und Prävalenz der Gon−
arthrose können nicht gemacht werden, weil ihre epi−
demiologische Erfassung schwierig ist.
Hinsichtlich ihrer Prävalenz gehört die Gonarthrose
mit hoher Wahrscheinlichkeit zu den häufigsten
Arthrosen und möglicherweise stellt sie die häufigste
Arthroseform dar, die zu einem Arztbesuch Anlass gibt.
Sicher ist, dass die Prävalenz mit dem Alter zunimmt
und in der weiblichen Bevölkerung höher als in der
männlichen ist. Anhaltspunkte für die tatsächliche Prä−
valenz der Gonarthrose liefern Angaben zur Prävalenz
einer radiologisch nachweisbaren Gonarthrose aus
wirkungen auf andere Gelenkstrukturen, wie die synoviale
und fibröse Gelenkkapsel, die Bänder, den Knochen und
die periartikuläre Muskulatur. Bei vermuteter hoher Präva−
lenz, zunehmender Alterung der Bevölkerung und gleich−
zeitig zunehmenden Aktivitätsansprüchen der Patienten
auch im Alter ist die Kenntnis der Therapieoptionen der
Gonarthrose wichtig. Die konservativen sowie die gelenk−
erhaltenden und gelenkersetzenden operativen Möglich−
keiten, ihre Indikationen und Grenzen werden dargestellt.
Entzündliche Erkrankungen am Kniegelenk sind differen−
zialdiagnostisch bedeutsam, weil insbesondere jene, die
ein rasches Handeln erfordern, rechtzeitig erkannt werden
müssen, um Sekundärschäden (wie Gelenkzerstörung,
Einsteifung, Sepsis usw.) vorzubeugen. Hier ist insbeson−
dere die bakterielle Gonarthritis von Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises oder Kristallarthropathien
abzugrenzen, weil bei ihr eine umgehende operative In−
tervention mit Gelenklavage und −dØbridement erfolgen
muss. Bei Gonarthritiden als Folge einer Erkrankung des
rheumatischen Formenkreises oder einer Kristallarthro−
pathie stehen operative Interventionen eher bei akuter
Beschwerdesymptomatik an, sonst überwiegen hier kon−
servative, vor allem medikamentöse Maßnahmen.
unterschiedlichen Studien: Sie steigt für Frauen von
1 ± 4 % im Alter von 25 ± 45 Jahren auf 53 ± 55 % bei über
80−Jährigen und für Männer von 1 ± 6 % bei unter
45−Jährigen auf 22 ± 33 % bei über 80−Jährigen.
Die Einschätzung der Inzidenz der Gonarthrose ist
ähnlich schwierig. So werden in unterschiedlichen Stu−
dien Werte zwischen 45 und 900 Neuerkrankungen für
beiderlei Geschlecht pro 100 000 Lebensjahre angege−
ben; getrennt nach Geschlechtern zeigt sich eine höhere
Inzidenz für Frauen als für Männer.
Mit zunehmender Alterung der Bevölkerung wird
die Belastung des Gesundheitssystems auch durch
die Gonarthrose und damit ihre sozialmedizinische
Bedeutung weiter steigen.
n
Ätiologie
Traditionell werden primäre von sekundären
Gonarthrosen unterschieden:
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê155 ± 176 êDOI 10.1055/s−2008−1077323
155
Beckengürtel und untere Extremität
Tabelle 1
Tabelle 2
Wichtige Ursachen der sekundären Gonarthrose.
Radiologische Klassifikation der Gonarthrose in Anlehnung
an Kellgren und Lawrence.
Extraartikuläre mechanische
Faktoren
n
n
n
n
n
Intraartikuläre mechanische
Faktoren
n
n
n
n
n
Entzündliche Erkrankungen
n
n
angeborene oder posttraumatische
Achsabweichungen
Dysplasie eines oder mehrerer Gelenkpartner
Bandinstabilitäten
muskuläre Dysbalancen
Überlastung durch Sport, Beruf, Adipositas
Meniskusläsionen
vorangegangene (vor allem offene bzw. komplette)
Meniskektomien
Osteochondrosis dissecans
aseptische Knochennekrosen (z. B. Morbus Ahlbäck)
posttraumatische Kongruenzstörungen nach
intraartikulären Frakturen
rheumatoide Arthritis
vorangegangene bakterielle Gonarthritis
Grad
Beschreibung
Grad 0
keine Arthrosezeichen
Grad 1
initiale Osteophyten (z. B. an der Eminentia inter−
condylaris und an den Patellapolen)
Grad 2
definitiver Nachweis von Osteophyten, fragliche
Gelenkspaltverschmälerung, leichte Sklerose
Grad 3
mehrere mäßig ausgeprägte Osteophyten, definitive
Gelenkspaltverschmälerung, deutliche Sklerose
Grad 4
ausgeprägte Osteophyten, ausgeprägte Gelenk−
spaltverschmälerung, deutliche Sklerose, definitive
Deformität der knöchernen Konturen
Gerinnungsstörungen
n
Hämophilie
Metabolische Faktoren
n
Hyperurikämie (Gicht)
Chondrokalzinose (Pseudogicht)
Hämochromatose
dium schwierig ist, weil einzelne radiologische Merk−
male, die unter einem Stadium zusammengefasst wer−
den, unabhängig voneinander auftreten können.
Marfan−Syndrom
Ehlers−Danlos−Syndrom
Diagnostik
n
n
Kollagenosen
n
n
n
n
n
Bei primären Gonarthrosen ist die Ursache unbe−
kannt, weswegen sie häufig auch als idiopathisch
bezeichnet werden.
Als sekundäre Gonarthrosen werden solche verstan−
den, die Folge eines Faktors sind, der auf das betrof−
fene Kniegelenk wirkt oder gewirkt hat.
Heute geht man davon aus, dass Arthrosen meist ein
multifaktorielles Geschehen darstellen. Das bedeutet,
dass primäre oder idiopathische Gonarthrosen u. U. kei−
ne einheitliche Entität sind und dass bei sekundären
Arthrosen evtl. zusätzliche, zum Teil noch unbekannte
Einflussgrößen mitwirken können.
Gleichwohl ist die Unterscheidung in primäre und
sekundäre Gonarthrosen im klinischen Alltag hilfreich.
In Tab. 1 sind bedeutsame Ursachen einer sekundären
Gonarthrose aufgeführt.
Klassifikation
Zur Bewertung der vorliegenden arthrotischen Verän−
derungen sind im klinischen Alltag verschiedene Ein−
teilungen geläufig, wobei die Klassifikation nach Kell−
gren und Lawrence oder solche, die an sie angelehnt
sind, in der Literatur die größte Verbreitung gefunden
haben (Tab. 2 und Abb. 1). Man sollte berücksichtigen,
dass gelegentlich eine exakte Zuordnung zu einem Sta−
156
ê2008 ê155 ± 176
Klinik
Symptomatik
Da der Gelenkknorpel ohne Gefäß− und Nervenver−
sorgung ist, müssen die von den Patienten geklagten
Beschwerden, in erster Linie Ruhe− und Belastungs−
schmerzen sowie eine eingeschränkte Gelenkbeweg−
lichkeit, von anderer Stelle herrühren. Hier werden
verschiedene Ursachen diskutiert:
n
muskuläre Verspannungen aufgrund einer
Fehlhaltung/eines Fehlgebrauchs
n
Mikrofrakturen in der subchondralen Knochen−
lamelle mit konsekutiver Ausbildung eines
Knochenödems
n
Irritationen von Nervenendigungen im gelenknahen
Periost
n
Überlastungen des Bandapparates durch sich
einstellende Gelenkfehlstellungen
Vor allem aber wird die auftretende Synovialitis für
die Entwicklung einer Beschwerdesymptomatik ange−
schuldigt. Durch Abriebprodukte (freie Knorpelfrag−
mente, freigesetzte Proteine aus der Knorpelmatrix
usw.) induziert, bildet die gut innervierte Membrana
synovialis inflammatorische Zytokine, die zum einen
die freien Nervenendigungen der Membrana synovialis
reizen, zum anderen zu weiterer Knorpelschädigung
durch Induktion inflammatorischer Zellen beitragen.
Abb. 1 n A.±p. und seitliche Röntgenbilder des Kniegelenkes zur Illustration der verschiedenen Stadien der Klassifikation nach Kellgren und Lawrence (Tab. 2).
a Grad 1. Beispiel mit spitzzipfligen Ausziehungen an der Eminentia intercondylaris sowie spitz zulaufenden Patellapolen und posterioren Femurkondylen.
b Grad 2. Beispiel mit klar abzugrenzenden Osteophyten am medialen Femurkondylus, Apex patellae und ventralen Tibiaplateau.
c Grad 3. Beispiel mit klar abzugrenzenden Osteophyten an der Basis patellae, der Trochlea femoris und den posterioren Femurkondylen sowie deutlicher medialer femo−
rotibialer Gelenkspaltverschmälerung und vermehrter Sklerosierung medial−tibial.
d Grad 4. Beispiel mit ausgeprägter Osteophytose, fortgeschrittener trikompartimenteller Gelenkspaltverschmälerung, deutlicher Sklerose und Entrundung der Femur−
kondylen.
Klinische Untersuchung
Am Beginn der klinischen Untersuchung steht eine
gründliche Anamnese. Das Lebensalter, die genaue
Lokalisation des Schmerzes und seine Charakteristika
(Auftreten in Ruhe, beim Anlaufen, beim Treppenstei−
gen usw.), vorausgegangene Ereignisse (Traumata, Ope−
rationen usw.), Begleiterkrankungen sowie Berufs− und
Freizeitanamnese geben erste wichtige differenzial−
diagnostische Hinweise.
Die Inspektion sollte Beinachsenabweichungen, Ro−
tationsfehlstellungen, Muskelatrophien und/oder −kon−
trakturen, sichtbare Schwellungszustände und Hautver−
änderungen erfassen. Auch das Gangbild und der Lauf
der Patella können inspektorisch beurteilt werden.
ê2008 ê155 ± 176
157
Die Palpation sollte periartikuläre Schwellungszustän−
de, intraartikuläre Ergüsse, Krepitationen beim Durch−
bewegen des Kniegelenkes und Irritationen des Band−
apparates erfassen. Auch osteophytäre Ausziehungen
können am schlanken Kniegelenk am medialen und
lateralen Gelenkspalt getastet werden.
Die Funktionsprüfung beinhaltet eine Beweglich−
keitsprüfung nach der Neutral−Null−Methode zur Fest−
stellung des aktiven und passiven Bewegungsumfangs
und der Schmerzentwicklung während der Kniegelenk−
bewegung sowie Dehntests des M. quadriceps femoris
bzw. des M. rectus femoris und der ischiokruralen
Muskulatur zur Erfassung von Kontrakturen.
Die Stabilitätsprüfung des Kniegelenkes beurteilt den
Kollateralband− und den Binnenbandapparat. Die Prü−
fung der seitlichen Aufklappbarkeit wird in leichter
Beuge−, in Streck− und Überstreckstellung durchgeführt.
Zeigt sich in Streck− bzw. leichter Beugestellung eine
deutliche Aufklappbarkeit, so sind nicht nur die Kolla−
teralbänder insuffizient, sondern es muss auch eine
Mitbeteiligung der Binnenbänder in Betracht gezogen
werden. Deren Stabilität wird separat durch den passi−
ven vorderen und hinteren Schubladentest, vor allem
aber durch den Lachman− und umgekehrten Lachman−
Test geprüft.
Aus differenzialdiagnostischen Erwägungen sollten
vor allem beim jüngeren Patienten Meniskustests mit in
die Untersuchung einbezogen werden. Hier wären ins−
besondere die forcierte Hyperflexion und Hyperexten−
sion, das Böhler−Zeichen, der Apley−Kompressionstest
und das Steinmann−I− und Steinmann−II−Zeichen zu
nennen. Während bei einer Meniskusläsion häufig ein
eher punktueller Schmerz eruiert werden kann, wird
beim Vorliegen einer Gonarthrose eher eine diffuse
Schmerzlokalisation vom Patienten beschrieben.
Für weitergehende Informationen zur klinischen
Untersuchung des Kniegelenkes, insbesondere auch zur
bildlichen Darstellung der o. g. Tests, verweisen wir auf
die ausführliche Beschreibung in einem bereits früher
publizierten Beitrag dieser Schriftreihe (Zacher J. Klini−
sche Untersuchung des Kniegelenkes. Orthopädie und
Unfallchirurgie up2date 2006; 1 : 33 ± 36).
n
Bildgebende Verfahren
Röntgen. Zur röntgenologischen Basisdiagnostik ge−
hören Aufnahmen des Kniegelenkes im a.±p. und seit−
lichen Strahlengang sowie eine Patella−DØfilØ−Aufnah−
me in 30 8 Beugung. Je nach Fragestellung sind ggf.
weitere Aufnahmen erforderlich. Steht eine retropatel−
lare Problematik im Vordergrund, sind zusätzlich Patel−
la−DØfilØ−Aufnahmen in 60 8 und 90 8 Beugung hilfreich.
Bei femorotibialer Problematik lässt eine p.±a. Belas−
tungsaufnahme in 458 Beugung (sog. Rosenberg−Auf−
nahme) eine bessere Beurteilung der Knorpelsituation
in der Hauptbelastungszone zu. Eine a.±p. Ganzbein−
standaufnahme dient der Beurteilung diverser Achsen,
insbesondere der Traglinie (Mikulicz−Linie).
Hintergrund
Mikulicz−Linie
Die Mikulicz−Linie stellt die Verbindung zwischen Hüftkopfmittel−
punkt und Mitte der Talusrolle dar. Sie verläuft physiologischer−
weise durch die Eminentia intercondylaris. Bei Valgus− oder Varus−
deformität schneidet die Traglinie den Kniegelenkspalt lateral bzw.
medial der Eminentia intercondylaris (Abb. 2).
Traglinie
Kniebasislinie
Checkliste
Klinische Untersuchung
Talusbasislinie
Anamnese
Inspektion
Palpation
Funktionsprüfung
Stabilitätsprüfung
Meniskustests
158
a
b
c
Abb. 2 n Schematische Darstellung der a.±p. Ganzbeinaufnahme im
Stehen. Physiologischerweise verläuft die Traglinie (sog. Mikulicz−Linie)
vom Hüftkopfmittelpunkt zur Mitte der Talusrolle durch die Eminentia
intercondylaris (a). Bei Varusfehlstellung schneidet die Traglinie den
Kniegelenkspalt medial der Eminentia intercondylaris (b), bei Valgus−
fehlstellung lateral davon (c).
ê2008 ê155 ± 176
" Für die Beschreibung diskreter röntgenmorpholo−
gischer Veränderungen des Kniegelenkes ist die Ganz−
beinstandaufnahme weniger geeignet als die a.±p. Stan−
dardaufnahme. Letztere zeigt wegen einer besseren
Zentrierung des Röntgenzentralstrahls eine präzisere
Auflösung.
Weitere bildgebende Verfahren. Weitere bildgebende
Verfahren (Sonografie, Computertomografie, Kernspin−
tomografie) sind in der Diagnostik der Gonarthrose nur
bei speziellen Fragestellungen indiziert.
n
Differenzialdiagnosen
Eine Vielzahl von intra− und extraartikulären Schmerz−
ursachen müssen differenzialdiagnostisch in Erwägung
gezogen werden (Tab. 3). Des Weiteren muss ergänzt
werden, dass einige der in Tab. 3 genannten Erkrankun−
gen zu sekundären Gonarthrosen führen können, sodass
dort die Trennlinie zwischen Diagnose und Differenzi−
aldiagnose verwischt und neben der Therapie der
Grunderkrankung auch eine Therapie der sich einstel−
lenden arthrotischen Veränderungen des Kniegelenkes
nötig werden kann.
" Eine intraartikuläre Injektion eines Lokalanästheti−
kums kann in der diagnostischen Abgrenzung von intra−
zu extraartikulären Schmerzursachen hilfreich sein.
Tabelle 3
Differenzialdiagnosen der Gonarthrose.
Intraartikuläre Pathologien
synoviale Plicae, Meniskusläsionen, Osteochondrosis
dissecans
Periartikuläre Pathologien
Zerrungen der Kollateralbänder oder der kniegelenk−
nahen Muskulatur, Insertionstendopathien, Bursitiden
Osteonekrosen
z. B. Morbus Ahlbäck
Hüftgelenkerkrankungen
häufig Schmerzausstrahlung ins Kniegelenk
Metabolische Erkrankungen
Hyperurikämie, Chondrokalzinose, Hämochromatose
Entzündliche Erkrankungen
Bursitiden, unspezifische und spezifische bakterielle
Arthritiden, rheumatoide Arthritis
Angiologische Erkrankungen
Claudicatio intermittens, venöse Insuffizienz
Neurologische Erkrankungen
Radikulopathien, Spinalkanalstenose, pseudoradiku−
läre Symptome
Neoplastische Erkrankungen
kniegelenknahe Primärtumoren oder Metastasen
lungsmodalitäten. Eine Beurteilung verschiedener kon−
servativer Verfahren ist mit der Erstellung der letzten
EULAR−Empfehlungen zur Behandlung der Gonarthrose,
die als europaweiter Standard gelten, erfolgt.
Therapie
n
Konservative Therapie
Therapieziele
Konservative Therapie
n
n
n
Schmerzreduktion
Beweglichkeitsverbesserung
Hinauszögern bzw. Vermeiden eines chirurgischen
Eingriffs
Primäre Ziele einer konservativen Therapie sind
Schmerzreduktion und Beweglichkeitsverbesserung
im betroffenen Kniegelenk. Da eine Gonarthrose nicht
notwendigerweise progressiv voranschreitet, können
konservative Therapiemaßnahmen auch dazu dienen,
einen chirurgischen Eingriff hinauszuzögern oder gar zu
vermeiden (z. B. in milden Fällen oder bei Patienten mit
bedeutsamen Komorbiditäten, die eine operative
Intervention erschweren). Die optimale konservative
Behandlung besteht in einer Kombination aus nicht−
pharmokologischen und pharmakologischen Behand−
Gewichtsreduktion
Ganz prinzipiell sollte bei übergewichtigen Patienten
mit degenerativen Veränderungen des Kniegelenkes
eine Gewichtsreduktion angeregt werden, denn jedes
zusätzliche Kilogramm Körpergewicht wirkt sich un−
günstig auf die Belastung des Kniegelenkes aus. Selbst
wenn eine operative Intervention angezeigt ist, ist eine
vorgängige, spätestens aber eine postoperative Ge−
wichtsreduktion mit dem Patienten zu besprechen.
Hilfsmittel
Neben gut sitzenden Schuhen mit weicher Sohle bei
Alltagsaktivitäten können sich schon einfache Hilfs−
mittel, wie z. B. ein Fersenkissen oder eine Kniegelenk−
bandage vorteilhaft auf die Beschwerdesymptomatik
auswirken. Bei Kniegelenkbandagen ist allerdings nicht
ein verbesserter mechanischer Halt ausschlaggebend,
sondern die Wirkung dem erhöhten Muskeltonus und
dessen indirekt stabilisierender Komponente zuzu−
schreiben.
Zu den Veränderungen, die am Schuhwerk vorgenom−
men werden können, gehören Pufferabsätze und Schuh−
randerhöhungen. Letztere finden ihre Verwendung bei
überwiegend unikompartimenteller femorotibialer
Arthrose. Man geht davon aus, dass eine lateral (oder
ê2008 ê155 ± 176
159
Technische Orthopädie
Hilfsmittel
n
Kniegelenkbandagen
gonarthrose) konnten ihre Wirk−
Kniegelenkbandagen können bei
samkeit in wissenschaftlichen
degenerativen Veränderungen zur
Führung (muskuläre Stimulation
Studien nachweisen
n
über flächige Propriozeptions−
stimulation) und zur Kompression
Gehhilfen (Handstock, Unterarm−
gehstützen)
n
Kniegelenkorthesen
(rezid. Ergüsse) verwendet werden.
Kniegelenkorthesen konnten
n
Fersenkissen, Pufferabsatz
nach den Arbeiten der Cochrane
n
Schuhranderhöhungen an Sohle
Collaboration bei der Valgusgon−
und Absatz
arthrose einen evidenzbasierten
Schuhaußen− oder −innenrand−
Wirksamkeitsnachweis zeigen.
erhöhungen (Varus− oder Valgus−
medial) angehobene Schuhsohle das zugehörige Knie−
gelenk in eine Valgusstellung (bzw. Varusstellung)
lenken kann und so eine Entlastung des geschädigten
femorotibialen Teilgelenkes möglich wird.
In Abhängigkeit von der Belastungsfähigkeit des
Schultergürtels können ein Handstock an der Gegensei−
te oder Unterarmgehstützen das betroffene Kniegelenk
wirksam entlasten. Auch Kniegelenkorthesen können
Verwendung finden, wobei ihr korrekter Sitz häufig nur
schwer realisiert werden kann. Des Weiteren limitieren
die bei den meist älteren Patienten vorliegenden Haut−
verhältnisse (Cave: Entwicklung von Scheuerstellen
bzw. Dekubitalulzera) ihren Einsatz.
Physikalische Maßnahmen
Im akuten Stadium (aktivierte Gonarthrose) kann Kry−
otherapie zur Schmerzlinderung beitragen. Eiswürfel
in Plastikbeuteln oder gekühlte Gelkissen sollen für
15 ± 20 Minuten auf das betroffene Kniegelenk aufgelegt
werden. Ein zwischen Haut und Kühlmittel platziertes
Handtuch zur Vermeidung von Kälteschäden wird
empfohlen. Die Kälte soll muskelrelaxierend wirken
und die Schmerzschwelle heraufsetzen. Kryotherapie
ist kontraindiziert bei Patienten mit Morbus Raynaud
und sollte bei Patienten mit kardiovaskulären Erkran−
kungen nur vorsichtige Anwendung finden.
Wärme als Wärmflasche, heiße Rolle oder Fango−
packung appliziert, aber auch in Form von Thermal−
bädern, kann eine Reduktion des muskulären Hyper−
tonus, eine Erhöhung der Schmerzschwelle und eine
Unterstützung von reparativen Vorgängen bzw. des
Heilprozesses bewirken. Wie bei Kälteanwendungen
auch, sollten bei oberflächlichen Wärmeanwendungen
Vorkehrungen zur Vermeidung von Hautschäden
getroffen werden.
160
ê2008 ê155 ± 176
Akute Schmerzzustände lassen sich häufig durch Elekt−
rotherapie, mit diadynamischen Strömen oder galvani−
schen Bädern (Stangerbädern), gut beeinflussen.
Durch Ultraschall wird eine Erhöhung der Schmerz−
schwelle, auch in größeren Tiefen, erreicht. Des Weite−
ren hat Ultraschall eine permeabilitätssteigernde Wir−
kung und kann daher zum Transport geeigneter Externa
(z. B. Salben, die nichtsteroidale Antirheumatika ent−
halten) in tiefere Gewebeschichten genutzt werden
(sog. Ultraschallphonophorese).
Physiotherapie
Physiotherapeutische Maßnahmen haben mehrere
Ziele:
n
Erguss− und Schwellungsreduktion
n
Schmerzreduktion
n
Erhalt oder die Verbesserung des Bewegungs−
umfangs
n
Kräftigung und Dehnung der kniegelenkführenden
Muskulatur
n
Beinachsentraining
n
Verbesserung der Ausdauer
n
Förderung der Eigenverantwortung des Patienten
" Physiotherapeutische Behandlungsstrategien richten
sich weniger nach der Diagnose als vielmehr nach dem
erhobenen Befund der physiotherapeutischen Untersu−
chung.
Nach dessen Auswertung werden passive und aktive
Maßnahmen kombiniert, um die o. g. Ziele in Abhän−
gigkeit vom erhobenen Befund zu erreichen.
So können am Anfang Traktionen zur Gelenkentlas−
tung und Anregung der Synoviabildung stehen. Es kann
die Dehnung kontrakter Weichteile sowie die Detoni−
sierung schmerzhaft kontrakter Muskulatur durch
Streichungen, Schüttelungen, Walkungen, Querfriktio−
nen, Massagen, Dehnungen und manuelle Therapie er−
folgen. Dann können Beübungen mit dem Ziel der Ver−
besserung des Bewegungsumfanges zunächst am wenig
belasteten Gelenk angezeigt sein. Neben der manual−
therapeutisch geführten passiven Mobilisation ist hier
der Einsatz von Traktionsgeräten, Motorschienen oder
die Therapie im Bewegungsbad gebräuchlich. Schließ−
lich kann die Kräftigung der Muskulatur durch isome−
trische, später isotonische und isokinetische Übungen
erreicht werden. Für das Muskeltraining kommen fol−
gende Maßnahmen in Betracht:
n
regelmäßiges Fahrradfahren mit hohem Sattel und
geringem Kraftaufwand
n
Schwimmen mit Beinkraulschlag
n
medizinische Trainingstherapie am Gerät
n
physio− oder sporttherapeutisch geführtes
Aquajogging oder Nordic Walking
Tipps für das Verhalten im Alltag (¹Knieschule“) oder
eine Gangschulung können das physiotherapeutische
Programm ergänzen.
Pharmakologische Therapie
Die verschiedenen pharmakologischen Therapiemög−
lichkeiten sollen hier nach ihrer Applikationsform un−
terschieden werden:
n
lokal
n
peroral
n
intraartikulär
n
Sie werden in aufsteigender Reihenfolge ihrer Potenz
dargestellt.
" Ihre Auswahl muss auf den jeweiligen Patienten,
seine Symptome und die Ausprägung der vorliegenden
Gonarthrose bezogen erfolgen. Stehen Schmerzen im
Vordergrund, sollten rein analgetische Pharmaka zur
Anwendung kommen. Sollte eine Synovialitis im Vorder−
grund der Beschwerdeauslösung stehen, dann sind anti−
inflammatorische Medikamente per os oder immun−
supprimierende Kortikosteroide intraartikulär angezeigt.
Lokale Applikation
Externa. Neben Salben, die eine lokale Durchblu−
tungssteigerung bewirken, werden vor allem nicht−
steroidale Antirheumatika (z. B. Diclofenac) enthal−
tende Salben oder Gele verwendet. Randomisierte
Kontrollstudien belegen die Wirksamkeit und gerin−
ge Nebenwirkungsrate solcher Externa.
n
Therapeutische Lokalanästhesie. In der Behandlung
lokaler druckschmerzhafter Punkte im Rahmen der
Gonarthrose kann die therapeutische Lokalanästhe−
sie oder Infiltrationstherapie hilfreich sein. Dabei
werden Lokalanästhetika, häufig kombiniert mit lös−
lichen Kortikoiden, an druckschmerzhafte periarti−
kuläre Stellen injiziert. Häufige Anwendungen am
arthrotischen Kniegelenk sind Infiltrationen des sog.
medialen Tibiakopfpunktes, des Apex patellae, des
Patellaoberrandes sowie verschiedener periartikulä−
rer Bursen.
n
Perorale Applikation
¹Symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis“
(SYSADOA). Zu den SYSADOA zählen vor allem Bau−
steine der Knorpelmatrix wie Glucosaminsulfat,
Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure. Es gibt Belege,
dass sie eine Schmerzlinderung und Funktionsver−
besserung bewirken. Vorteil dieser Medikamenten−
gruppe ist, dass sie in der Regel wenige Nebenwir−
kungen aufweist.
n
Paracetamol. Ein einfaches Analgetikum wie Parace−
tamol ist im Frühstadium der Gonarthrose indiziert,
wenn keine begleitende Entzündung vorliegt und
n
n
n
ausschließlich die Schmerzbehandlung im Vorder−
grund steht. Es sollte das bevorzugte Langzeitanal−
getikum in der Behandlung der Gonarthrose sein,
da es relativ arm an Nebenwirkungen und günstig
ist. Bei Patienten mit hepatischen Erkrankungen ist
allerdings Vorsicht geboten.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). NSAR blo−
ckieren die Konversion von Arachidonsäure zu Pro−
staglandinen durch Cyclooxygenase (COX), ein En−
zym, das in 2 Isoformen vorkommt (COX−1 und
COX−2). Sie wirken antiinflammatorisch, analgetisch
und antipyretisch. Während nichtselektive COX−
Hemmer (z. B. Ibuprofen, Indomethacin, Diclofenac,
Piroxicam) an beide Isoformen binden, blockieren
selektive COX−Hemmer (z. B. Celecoxib, Etoricoxib)
nur COX−2. COX−1 wird wahrscheinlich ubiquitär
konstant synthetisiert, so z. B. in der Magenschleim−
haut. Die Synthese von COX−2 wird dagegen dann
induziert, wenn es zur Gewebeschädigung durch
Entzündungen oder Traumata kommt. Folglich sind
COX−2−Hemmer, sog. Coxibe, mit weniger gastro−
intestinalen Nebenwirkungen behaftet.
NSAR sollten bei Patienten, bei denen Paracetamol
nicht wirksam ist, erwogen werden. Wegen ihres
Nebenwirkungsprofils (zum Teil auch schwere kar−
diovaskuläre Komplikationen) sollten alle NSAR
prinzipiell mit Bedacht und unter Verlaufskontrolle
eingesetzt werden. Wenn mit ihnen eine Beschwer−
delinderung erzielt werden konnte, sollten sie ins−
besondere bei älteren Patienten durch andere
Schmerzmittel ersetzt werden.
Tramadol. Die Wirkung von Tramadol wird in einer
Kombination von Opioidrezeptor− und Serotonin−/
Noradrenalin−uptake−Blockade gesehen. Sie ist in
erster Linie analgetisch. Zu den bedeutsamen Ne−
benwirkungen zählen Nausea, Erbrechen und Dys−
phorie, die durch langsames Titrieren vermieden
werden können. Ein Abhängigkeitspotenzial ist
ebenfalls anzuführen.
Tramadol ist sinnvoll, wenn Paracetamol oder NSAR
nicht ausreichend wirksam sind und/oder wenig
oder keine entzündliche Aktivität der Gonarthrose
vorliegt.
Opioide. Opioide werden wegen ihres bedeutsamen
Abhängigkeitspotenzials in der chronischen Behand−
lung der Gonarthrose vermieden. Sie können aller−
dings bei bestimmten Patienten sinnvoll sein (z. B.
bei Komorbiditäten, die eine operative Intervention
verbieten oder bei Nebenwirkungen der o. g. Medi−
kamente). Der vorsichtige Einsatz dieser potenten
Analgetika, häufiger auch in Form transdermaler
Pflaster, kann die Flexibilität der Behandlung bei
diesen Patienten erhöhen.
ê2008 ê155 ± 176
161
Intraartikuläre Applikation.
Hyaluronsäure. Der genaue Wirkmechanismus in−
traartikulär applizierter Hyaluronsäure ist nicht be−
kannt. Neben einer lubrifizierenden Wirkung wer−
den eine antiinflammatorische (z. B. durch Bindung
von Zytokinen), eine analgetische (z. B. durch ¹coat−
ing“ von Schmerzrezeptoren) und eine Synovialzel−
len und Chondrozyten beeinflussende Wirkung (z. B.
durch Stimulation von Hyaluronsäure− und Proteo−
glykansynthese) beschrieben. Eine Wirksamkeit für
intraartikulär applizierte Hyaluronsäure wurde zwar
durch verschiedenen Studien vor allem für milde und
moderate Gonarthroseformen belegt, allerdings
scheint nur eine Subpopulation der untersuchten
Patienten von einer solchen Therapie deutlich profi−
tieren zu können. Im Rahmen einer intraartikulären
Hyaluronsäuretherapie erfolgt je nach verwendetem
Produkt eine Serie von 3 ± 5 Injektionen in wöchent−
lichen Abständen.
n
Kortikoide. Der antiinflammatorische Effekt der Kor−
tikoide ist Folge verschiedener Angriffspunkte. Zum
einen wird die Umwandlung von Phospholipiden aus
der Zellmembran in Arachidonsäure, die Substrat für
die Prostaglandinsynthese ist, gehemmt. Zum ande−
ren wird die Aktivität von Kollagenasen und anderen
Enzymen reduziert. Auch die verminderte Ausschüt−
tung von Zytokinen wird im Zusammenhang mit der
therapeutischen Bedeutung der Kortikoide bei Ar−
throsen genannt. Die vielfältigen sonstigen systemi−
schen Wirkungen von Kortikoiden erlauben keinen
peroralen Einsatz in der Gonarthrosebehandlung,
weswegen sie hier nur intraartikulär appliziert wer−
den. Ihre Anwendung sollte wegen ihrer kurzen
Wirksamkeit von einigen Tagen bis wenigen Wochen
der hochschmerzhaften aktivierten Gonarthrose zur
Beseitigung einer Synovialitis vorbehalten bleiben.
Eine infektiöse Ursache der geklagten Kniegelenk−
schmerzen sollte zuvor ausgeschlossen sein (s. u.).
Kortikoide stehen auch als Kristallsuspensionen (z. B.
Triamcinolonacetonid, Triamcinolonhexaacetonid)
zur Verfügung. Durch ihre geringe Löslichkeit ist eine
hohe lokale Wirksamkeit bei nur wenigen systemi−
schen Wirkungen garantiert. Trotzdem sollten nicht
mehr als 2 ± 3 Injektionen mit einem Mindestabstand
von jeweils 2 Wochen vorgenommen werden.
Hintergrund
n
" Für jede intraartikuläre Pharmakonapplikation sind
absolut sterile Kautelen zu beachten, um ihre schwer−
wiegendste Komplikation, die intraartikuläre bakterielle
Infektion, zu vermeiden!
Akupunktur
Der Wirkmechanismus der Akupunktur im Allgemeinen
und im Speziellen für die Behandlung der Gonarthrose
konnte bisher nicht dargestellt werden. Gleichwohl
162
ê2008 ê155 ± 176
Pharmakologische Therapie der Gonarthrose
lokal
Externa
n
n
therapeutische Lokalanästhesie
peroral
n
SYSADOA
n
Paracetamol
n
NSAR
n
Tramadol
n
Opioide
intraartikulär
n
Hyaloronsäure
n
Kortikoide
scheint es laut ¹German Acupuncture Trials“ eine ver−
gleichbare Wirksamkeit für die Akupunkturbehandlung
der Gonarthrose wie für ihre leitliniengerechte Stan−
dardtherapie (einer Kombination aus physikalischer
Therapie und Einnahme eines nichtsteroidalen Anti−
rheumatikums) zu geben. Interessanterweise ist dabei
unerheblich, ob eine Verum− oder eine Sham−Akupunk−
tur durchgeführt wird, d. h. die gewählten Akupunktur−
punkte den durch die traditionelle Chinesische Medizin
(TCM) vorgegebenen entsprechen oder nicht.
n
Arthroskopische Therapie
Arthroskopische Behandlungsformen für die Knie−
gelenkarthrose reichen von reinen Gelenkspülungen
über Kombinationen mit Meniskusglättungen oder
einer Abrasionschondroplastik bis hin zu aufwändige−
ren Verfahren mit dem Ziel, (Ersatz−)Knorpel in defi−
zitären Gelenkarealen zu generieren.
GelenkdØbridement
Die einfachste Form in der arthroskopischen Behand−
lung der Kniegelenkarthrose ist das DØbridement (¹Ge−
lenktoilette“). Es kann neben einer reinen Gelenkspü−
lung die Entfernung freier Gelenkkörper oder nicht
mehr fest anheftender Knorpellappen, eine Meniskus−
glättung bei Ausfransungen oder Einrissen und die
oberflächliche Glättung von ausgefransten Knorpel−
arealen beinhalten. Das arthroskopische DØbridement
wird in der Behandlung von Frühstadien der Gonar−
throse zur Behebung mechanischer Irritationen, zur
temporären Eliminierung von Zelldetritus und enzy−
matischer Entzündungsfaktoren, aber auch zum Staging
des Knorpelschadens eingesetzt. In Fällen mit fortge−
schrittener Gonarthrose ist das arthroskopische DØbri−
dement nur indiziert, wenn begründeter Verdacht auf
das zusätzliche Vorliegen mechanisch behindernder
Knorpel− oder Meniskusanteile besteht.
Der Erfolg des Eingriffs ist hinsichtlich Ausmaß und
Dauer schwer vorhersehbar. Die Ergebnisse sind besser
bei normaler Beinachse und weitgehend lokalisierten
Prozessen wie unikompartimentellem Befall oder
begrenzten Osteonekrosen. Folgeeingriffe (erneutes
DØbridement, Achskorrekturen und Gelenkersatz) sind
sehr häufig nicht zu umgehen, aber durch den voran−
gegangenen arthroskopischen Eingriff auch nicht kom−
pliziert.
Verfahren zur Stimulierung knochenmarkinduzierter
Ersatzknorpelbildung
Abrasionschondroplastik. Unter einer Abrasionschon−
droplastik versteht man das Abtragen ausgefranster,
zerklüfteter oder mit dem subchondralen Knochen
nicht mehr verbundener Knorpelanteile mit einem ro−
tierenden Messer oder einer Fräse, einem sog. Shaver.
Im Gegensatz zum oberflächlichen Shaving im Rahmen
eines DØbridements, bei dem Ausfransungen abgetra−
gen und der Knorpel oberflächlich geglättet wird (s. o.),
erfolgt hier ein tiefes Shaving, bei dem der Knorpel bis
zur subchondralen Knochenlamelle abgetragen und
diese teilweise durchbrochen wird. Ziel der letztge−
nannten Maßnahme ist, die Einwanderung mesenchy−
maler Stammzellen zur Ausbildung eines Ersatzknor−
pels anzuregen.
Pridie−Bohrungen. Bereits 1959 beschrieb Pridie die An−
bohrung des freiliegenden subchondralen Knochens zur
Stimulation knochenmarkinduzierter Ersatzknorpelbil−
dung über eine Arthrotomie des betroffenen Kniegelen−
kes. Die Anbohrung kann mit entsprechendem Instru−
mentarium auch arthroskopisch durchgeführt werden.
Wie bei der Abrasionschondroplastik ist das Ziel, die
Einwanderung mesenchymaler Stammzellen zur Aus−
bildung eines Ersatzknorpels anzuregen.
therapie. Empfehlenswert ist hier ein Zeitraum von
mindestens 6 Wochen. Des Weiteren sollen für min−
destens 6 Monate keine Kontakt− oder Impact−Sport−
arten ausgeübt werden. Daher muss zu den Kontra−
indikationen aller Verfahren zur Induktion knochen−
markstimulierter Ersatzknorpelbildung neben Beinach−
senabweichungen, Bandinstabilitäten und Adipositas
auch eine mutmaßlich fehlende Compliance des
Patienten gezählt werden. Indiziert sind die genannten
Verfahren vor allem bei kleinen, isolierten Läsionen
(< 1 ± 2 cm2). Die Rolle dieser Verfahren ist allerdings
umstritten, da die Studienlage hinsichtlich ihrer klini−
schen Ergebnisse keine wesentlichen Unterschiede zu
alleinigen arthroskopischen DØbridements zeigt.
" Die Indikation zu vorgenannten arthroskopischen
Verfahren ist kritisch zu stellen, weil ihr Erfolg schwer
vorhersehbar ist. Die Kniegelenkinfektion als mögliche
Komplikation eines solchen Vorgehens erhöht die Risiken
für einen eventuell später vorzunehmenden Gelenk−
ersatz.
Verfahren zur Transplantation autologen Knorpels
Verfahren zur Transplantation von autologem Knorpel
sind bei Gonarthrose äußerst zurückhaltend zu indizie−
ren. In erster Linie werden sie in der Behandlung prä−
arthrotischer Zustände, wie z. B. einer nichtrefixier−
Therapieprinzipien
Autologe Chondrozytentransplantation
Prinzip der autologen Chondrozytentransplantation ist die
Generation von hyalinem Knorpel in dem bestehenden
Gelenkflächendefekt aus Chondrozyten, die zuvor aus ei−
nem gesunden Knorpelareal des betroffenen Kniegelenkes
gewonnen wurden. Nach arthroskopischer Entnahme von
gesundem Knorpel und dessen enzymatischer Separation
werden die so gewonnenen Chondrozyten in Zellkultur
Mikrofrakturierung. Bei der Mikrofrakturierung, die das
gleiche Ziel wie die Abrasionschondroplastik oder die
Pridie−Bohrungen verfolgt, wird die subchondrale Kno−
chenlamelle statt mit einem Bohrer mit einer Ahle
durchbrochen. Der theoretische Vorteil wird in einem
geringeren thermischen Schaden des durchbrochenen
Knochens bzw. des umgebenden Knorpels gesehen.
expandiert und schließlich nach ihrer Suspension in einem
zweiten Eingriff unter einen Periostlappen, der die defizi−
täre Gelenkfläche überspannt, injiziert. Es stehen auch
Techniken, die eine Kollagenmembran verwenden, zur
Verfügung, so wie auch matrixgebundene Verfahren zur
Anwendung kommen.
Knorpel−Knochen−Zylindertransplantation
Bei allen Vorgehensweisen werden die Defekte in der
Knorpelfläche mit chondroidem Gewebe ausgefüllt.
Hierbei handelt sich jedoch um mechanisch weniger
belastbaren Faserknorpel, dessen Eigenschaften deut−
lich hinter denen des hyalinen Knorpels zurückstehen.
Voraussetzung für die Entwicklung eines solchen Er−
satzknorpels ist die ausreichend lange Entlastung bei
gleichzeitig konsequent durchgeführter Bewegungs−
Das Prinzip der Knorpel−Knochen−Zylindertransplantation
besteht in der Entnahme eines oder mehrerer Knorpel−
Knochen−Zylinder, bevorzugt vom Rand der Trochlea
femoris, die dann ¹pflastersteinartig“ in das für ihre Auf−
nahme vorbereitete Defektareal eingefügt werden. Die
entstandenen Defekte an den Entnahmestellen bzw. die
¹Lücken im Mosaik“ werden faserknorpelig aufgefüllt.
ê2008 ê155 ± 176
163
Hintergrund
Therapieziele
Arthroskopische Therapie der Gonarthrose
Kniegelenknahe Umstellungsosteotomien bei
Achsabweichungen in der Frontalebene
GelenkdØbridement
Rezentrierung der bei Varusfehlstellung medialisierten
bzw. bei Valgusfehlstellung lateralisierten Traglinie
(s. Abb. 2) bzw. deren Verlagerung in das noch gesunde
femorotibiale Kompartiment zur
Verfahren zur Stimulation knochenmarkinduzierter
Ersatzknorpelbildung
n
Abrasionschondroplastik
n
Pridie−Bohrungen
n
Mikrofrakturierung
n
Verfahren zur Transplantation autologen Knorpels
n autologe Chondrozytentransplantation
n
n
n
n
n
n
n
n
Operative Therapie
Kniegelenknahe Umstellungsosteotomien
Prinzipiell müssen Osteotomien in der
n
Frontalebene (valgisierend/varisierend),
n
Sagittalebene (extendierend/flektierend),
n
Transversalebene (rotierend/derotierend)
unterschieden werden.
Kniegelenknahe Osteotomien werden vorwiegend in
der Behandlung unikompartimenteller Femorotibial−
arthrosen, also bei Vorliegen einer Varus− oder Valgus−
gonarthrose, angewandt, weswegen hier valgisierende
bzw. varisierende Osteotomien ausführlicher darge−
stellt werden sollen.
Genua vara sind dabei wesentlich häufiger als Genua
valga zu behandeln. Häufigste Ursache einer (sekundä−
ren) Varus− oder Valgusgonarthrose ist der sich einstel−
lende Knorpelschaden nach medialer bzw. lateraler (vor
allem offener bzw. kompletter) Meniskektomie.
Die Indikationsstellung zur valgisierenden bzw. vari−
sierenden Osteotomie sollte gründlich geprüft werden.
Folgende Kriterien sollten erfüllt sein:
164
n
Knorpel−Knochen−Zylindertransplantation
baren ¹flake fracture“ oder einer großen Osteochondro−
sis dissecans, angewendet. Dort werden sie eingesetzt,
um bestehende Beschwerden zu lindern und die Ent−
wicklung einer Gonarthrose hinauszuzögern. Bei siche−
ren radiologischen Zeichen einer Gonarthrose bzw. bei
korrespondierenden Knorpeldefekten ist eine Indika−
tion für ein solches Verfahren sehr kritisch zu prüfen.
Zur Verfügung stehen die autologe Chondrozytentrans−
plantation (ACT) und die Knorpel−Knochen−Zylinder−
transplantation (Mosaikplastik, ¹osteochondral auto−
logous transfer system“ ± OATS).
Für eine ausführliche Beschreibung der Verfahren
zur Transplantation autologen Knorpels verweisen
wir auf einen kürzlich publizierten Beitrag in dieser
Schriftreihe (Schewe B, Fritz J, Weise K. Knorpelverlet−
zungen am Kniegelenk. Orthopädie und Unfallchirurgie
up2date 2008; 2 : 77 ± 94).
n
n
ê2008 ê155 ± 176
n
Reduktion der Beschwerden
Verbesserung der Funktion und Belastbarkeit
Hinauszögern einer Knieprothesenimplantation
nahezu ausschließlich belastungsabhängige
Beschwerden über einem femorotibialen
Kompartiment, die in Ruhe deutlich regredient
sind
bei Inspektion sichtbare Varus− oder Valgus−
deformität
Druckschmerzhaftigkeit über dem betroffenen
femorotibialen Kompartiment bei negativen Menis−
kuszeichen
Flexionskontraktur < 10 8
Bewegungsumfang von mindestens 110 8
geführte Bewegungen mit Stress auf das betroffene
Kompartiment schmerzhaft bzw. mit Stress auf das
nichtbetroffene Kompartiment schmerzfrei und
ohne Krepitationen durchführbar
radiologisch maximal zweitgradige arthrotische Ver−
änderungen nach Kellgren und Lawrence im betrof−
fenen femorotibialen Kompartiment bei weitgehend
unauffälligem nicht betroffenen femorotibialen und
femoropatellaren Kompartiment
weitgehende Stabilität des Kollateralbandapparates,
die ggf. mit Varus− und Valgusstressaufnahmen
überprüft werden sollte
Kontraindikationen:
n
Übergewicht
n
Lebensalter > 60 Jahre
n
Achsabweichungen > 158
n
Meniskusverlust im nichtbetroffenen femorotibialen
Kompartiment
n
arthrotischer Befall zweier oder aller drei Knie−
gelenkkompartimente
n
sekundäre Arthrosen infolge entzündlicher Gelenk−
erkrankungen
n
schlechte (osteoporotische) Knochenqualität
n
ungenügende Weichteilverhältnisse
Die Korrektur einer Deformität in der Frontalebene kann
prinzipiell femoral oder tibial und subtraktiv (zuklap−
pend) oder additiv (aufklappend) durchgeführt werden.
Abb. 3 n
Varianten der
varisierenden
oder valgisieren−
den suprakondy−
lären Femur−
osteotomien.
a
b
c
Zuklappende varisierende Osteotomie (a), zuklappende valgisierende Osteotomie (b), aufklappende varisierende Osteotomie nach M. Müller (c).
Die Osteotomie sollte am Ort der Fehlstellung erfolgen,
wobei eine metaphysäre Lage der Osteotomie aus Hei−
lungsgründen zu bevorzugen ist. Nach der Osteotomie
sollte der Kniegelenkspalt möglichst horizontal stehen.
Eine präoperative Planung der durchzuführenden Os−
teotomie ist obligate Voraussetzung, um das Ausmaß
der Korrektur korrekt einstellen zu können.
Häufig erfolgt unmittelbar vor Durchführung einer
Umstellungsosteotomie eine diagnostische Arthrosko−
pie des Kniegelenkes, um die Knorpelverhältnisse im
nichtbetroffenen femorotibialen und im femoropatel−
laren Kompartiment abschließend zu beurteilen bzw.
zu dokumentieren. Umstellungsosteotomien können
bei Bedarf mit anderen rekonstruktiven Eingriffen im
betroffenen Kniegelenkkompartiment kombiniert wer−
den, z. B. mit einer autologen Chondrozytentransplan−
tation oder einer Mosaikplastik.
Es würde den Rahmen dieses Beitrags sprengen, eine
ausführliche Darstellung der verschiedenen femoralen
und tibialen Osteotomien, ihrer Indikationen, Durch−
führung, Vor− und Nachteile und Komplikationen zu
geben. Einen Überblick über prinzipielle Vorgehens−
weisen geben Abb. 3 und 4. Während für suprakondylä−
re Umstellungsosteotomien im Wesentlichen additive
und subtraktive Keilosteotomien beschrieben sind, gibt
es für die tibialen Umstellungsosteotomien eine Reihe
von Varianten, die in Abb. 4 gezeigt sind. Eine ausführ−
liche Darstellung des operativen Vorgehens für eine ad−
ditive valgisierende Tibiakopfosteotomie zur Behand−
lung der Varusfehlstellung sowie für eine subtraktive
varisierende suprakondyläre Femurosteotomie zur Be−
handlung der Valgusfehlstellung findet sich in einem
bereits früher publizierten Beitrag dieser Schriftreihe
(Galla M, Lobenhoffer P. Achsenfehlstellungen ± Knie.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2007;
2 : 21±40).
Für die Längenanpassung der Fibula bei subtraktiven
valgisierenden Tibiakopfosteotomien sind verschiedene
Vorgehensweisen beschrieben, z. B. die Durchtrennung
der superioren tibiofibularen Bänder, die Fibulaköpf−
a
b
c
d
e
f
g
Abb. 4 n Varianten der valgisierenden
Tibiakopfosteotomie.
a Subtraktive Osteotomie.
b Additive Osteotomie.
c Dachfirstartige Pendelosteotomie nach
Lange.
d Bogenförmige Osteotomie.
e Elastische Osteotomie nach W. Müller.
f Hemikallotasis nach Ilizarov.
g Verschiebeosteotomie nach Wagner.
ê2008 ê155 ± 176
165
Tabelle 4
Wichtige Komplikationen kniegelenknaher Osteotomien und ihre
Vermeidung/Behandlung.
Komplikation
Vermeidung/Behandlung
Über− oder Unterkorrektur
sorgfältige präoperative Planung/Revision
Gefäß−/Nervenverletzungen
intraoperativer Schutz durch Hohmann−Hebel/gefäß−
chirurgische Rekonstruktion bzw. Nervennaht
Hämatom
sorgfältige intraoperative Blutstillung/Entlastung und
Drainage
Kompartmentsyndrom
Regelmäßige postoperative Überwachung, ggf. mit
Kompartmentdruck−Messsonde/Kompartmentspaltung
Wundinfektion
DØbridement, Einlage von Antibiotikaträgern,
systemische Antibiose
Lymphödem
orale antiphlogistische Therapie, Lymphdrainage
Pseudarthrose
Revision mit Spongiosaplastik
Korrekturverlust
Revision
chenresektion und Fibulaosteotomien auf verschiede−
nen Höhen. Die Osteotomie der Fibula sollte in ihrem
mittleren Drittel durchgeführt werden, um das Risiko
einer N.−peronaeus−Läsion, wie es insbesondere bei
Eingriffen im Bereich der proximalen Fibula besteht, zu
verringern.
Für die Fixation stehen verschiedene Möglichkeiten
der Osteosynthese zur Verfügung; insbesondere bei
aufklappenden Osteotomien wird heute winkelstabilen
Systemen oft der Vorzug gegeben.
Nachbehandlung. In der Nachbehandlung ist für alle
Osteotomieformen beim vorgeschädigten Kniegelenk
eine frühe Bewegungstherapie wichtig. Bis zur knö−
chernen Konsolidierung der Osteotomie ist je nach Os−
teosyntheseform das Gehen an Unterarmgehstöcken
mit einer Teilbelastung von ca. 20 kg erlaubt.
Komplikationen. Wichtige Komplikationen der kniege−
lenknahen Umstellungsosteotomien und ihre Präventi−
on bzw. Behandlung sind in Tab. 4 zusammengefasst.
Zusammenfassend ist bei einer Achsabweichung in
der Frontalebene die auf das Kniegelenk wirkende Last
nicht mehr gleichmäßig, sondern unphysiologisch zwi−
schen medialem und lateralem Gelenkkompartiment
verteilt. Mit kniegelenknahen Osteotomien können die
Achsenverhältnisse der unteren Extremität und damit
die Lastverteilung im Kniegelenk korrigiert bzw. das
Kräftegleichgewicht teilweise wiederhergestellt wer−
166
ê2008 ê155 ± 176
den. Der endoprothetische Ersatz des betroffenen Knie−
gelenkes ist je nach Ausgangsbefund in der Regel inner−
halb von 10 Jahren nach der Osteotomie zu erwarten.
Während tibiale Osteotomien den späteren Kniegelenk−
ersatz erschweren können, beeinträchtigen suprakon−
dyläre Osteotomien die endoprothetische Versorgung
kaum.
Korrekturen in der Sagittalebene, z. B. tibiale flektie−
rende oder femoral extendierende Osteotomien, sind
seltener notwendig und haben heute bei manifester Ar−
throse praktisch keinen Stellenwert mehr. Im weiteren
Sinn können zu den kniegelenknahen Osteotomien
auch jene gezählt werden, die die Behandlung einer
isolierten Femoropatellararthrose zum Ziel haben.
Hierzu zählt z. B. die Medialisierung bzw. Ventralisie−
rung der Tuberositas tibiae mit dem Ziel, die Laufbahn
der Patella zu korrigieren bzw. den Anpressdruck der
Patella in der femoralen Gleitrinne zu verringern. Auch
diese Verfahren werden heute bei etablierter Femoro−
patellararthrose kaum noch isoliert durchgeführt. Al−
lerdings finden sich Berichte über die Medialisierung
der Tuberositas tibiae in Kombination mit lateralem
Release, medialer Raffung und ggf. lateraler Patellaver−
kleinerung bei überwiegend lateral lokalisierter Femo−
ropatellararthrose.
Endoprothetischer Gelenkersatz
Bei unter konservativen Therapiemaßnahmen persis−
tierenden Beschwerden und fortgeschrittener Arthrose
ist die Indikation zur Implantation eines Gelenkersatzes
zu prüfen.
Prinzipiell können die in Abb. 5 systematisch dar−
gestellten Knieendoprothesenmodelle unterschieden
werden. Die Implantation von bi− bzw. trikompartimen−
tellen Oberflächenersatzprothesen gehört heute zu den
sehr Erfolg versprechenden operativen Verfahren, wes−
wegen sie in der Knieendoprothetik als Goldstandard
gelten. Unikompartimentell ersetzende Systeme sollten
strengeren Indikationsstellungen vorbehalten bleiben.
Teil− oder vollgekoppelte (achsgeführte) Prothesen−
modelle haben nur einen begrenzten Stellenwert in
der primären Knieendoprothetik.
Eine ausführliche Beschreibung der endoprotheti−
schen Verfahren wird in einem späteren Beitrag dieser
Schriftreihe erfolgen, weswegen hier ihre Prinzipien
und Indikationen nur kurz zusammengefasst werden.
Bi− oder trikompartimenteller Oberflächenersatz
(ungekoppelt/teilgekoppelt). Beim bi− oder ± wenn die
retropatellare Gelenkfläche mitersetzt wird ± trikom−
partimentellen Oberflächenersatz werden im Wesentli−
chen nur die Gelenkflächen ersetzt (Abb. 5 B). Lediglich
das vordere Kreuzband ± bei einigen Systemen auch das
hintere Kreuzband (HKB) ± wird reseziert. So erfolgt die
Gelenkführung durch die erhaltene Gelenkkapsel und
Abb. 5 n
Darstellung ver−
schiedener Knie−
endoprothesen−
modelle.
Aa
Ab
C
Ba
D
A Unikompartimenteller Oberflächenersatz,
(a) femorotibial (auch: unikondylär), (b) femoropatellar.
B Bi−(tri−)kompartimenteller Oberflächenersatz
(ohne bzw. mit Patellarückflächenersatz), (a) mit Erhalt
des hinteren Kreuzbandes (¹cruciate retaining“), (b) mit
Ersatz des hinteren Kreuzbandes (¹posterior stabilized“).
C Teilgekoppelte Totalendoprothese
(¹condylar constrained“).
D Achsgeführte (vollgekoppelte) Totalendoprothese
(¹rotating hinge knee“).
Bb
die erhaltenen ligamentären Strukturen (Streckapparat,
Kollateralbänder und ggf. hinteres Kreuzband) im Zu−
sammenspiel mit dem Prothesendesign.
Kontrovers wird die Erhaltung bzw. die Resektion
des HKB bei der Prothesenimplantation diskutiert. Ein
Teil der Operateure favorisiert HKB−ersetzende (¹poste−
rior stabilized“) Prothesenmodelle (Abb. 5 Bb), andere
befürworten ein HKB−erhaltendes Vorgehen (¹cruciate
retaining“; Abb. 5 Ba).
Der Ersatz der retropatellaren Gelenkfläche ist eben−
falls umstritten, obwohl neuere randomisierte Doppel−
blindstudien für ein solches Vorgehen sprechen. Auf ei−
nen Retropatellarersatz kann eher verzichtet werden,
wenn die Patella gut erhalten ist, ein zentrierter Lauf in
der Gleitrinne der femoralen Komponente vorliegt so−
wie der Patient jünger ist und nicht an einer rheuma−
toiden Arthritis leidet.
" Weil zementierte Oberflächenersatzprothesen in den
meisten Studien eine längere Standzeit aufweisen als
nichtzementierte, gilt die zementierte Verankerung
sämtlicher Prothesenkomponenten als Goldstandard.
Nichtzementierte Knieendoprothesen finden in erster
Linie Anwendung bei Patienten, bei denen eine Allergie
gegen eine Komponente des zu verwendenden Kno−
chenzements nachgewiesen ist.
Die Indikation zum ungekoppelten Oberflächenersatz
besteht bei ausgeprägter bi− bzw. trikompartimenteller
Gonarthrose, wenn gelenkerhaltende Maßnahmen
nicht angebracht sind und der Bandapparat stabil oder
stabilisierbar ist. Die Achsenfehlstellung sollte bei un−
gekoppelten Systemen in frontaler Ebene nicht mehr als
etwa 25 8 im Varus− bzw. 20 8 im Valgussinn betragen.
Eine vorbestehende Flexionskontraktur sollte 20 8 nicht
überschreiten.
Durch Verwendung teilgekoppelter (¹condylar con−
strained“) Knieendoprothesen (Abb. 5 C) kann der Indi−
kationsbereich bei frontalen Fehlstellungen erweitert
werden. Ein großer Zapfen der Polyethyleneinlage, der
sich an den seitlichen Wänden einer interkondylären
¹Box“ in der femoralen Komponente abstützen kann,
erlaubt eine Varus−Valgus−Stabilisierung. Dieses Pro−
thesendesign wird daher bei ausgeprägten Varus− oder
Valgusdeformitäten mit entsprechender Kollateral−
bandinsuffizienz angewendet.
Kontraindikationen für Oberflächenendoprothesen
bestehen bei
n
hochgradigen Seitenbandinstabilitäten,
n
Insuffizienz des Streckapparates,
n
Genu recurvatum,
n
neuromuskulären Gelenkinstabilitäten.
ê2008 ê155 ± 176
167
Floride akute oder chronische Kniegelenkinfektionen
stellen eine absolute Kontraindikation für jeden Knie−
gelenkersatz dar.
Die Kniegelenkendoprothetik kann heute eine
exzellente Beschwerdelinderung bei guter Wiederher−
stellung der Kniegelenkbeweglichkeit leisten. Für bi−
und trikompartimentelle Oberflächenersatzprothesen
sind sehr gute Langzeitresultate beschrieben. So liegen
je nach untersuchtem Prothesenmodell die 10−Jahres−
Überlebensraten zwischen 90 % und nahezu 100 %,
selbst für 15−Jahres−Überlebensraten werden in ver−
schiedenen Studien über 95 % angegeben.
Achsgeführte (vollgekoppelte) Totalendoprothesen.
Achsgeführte Totalendoprothesen haben heute nur
noch einen begrenzten Stellenwert in der primären
Knieendoprothetik. Sie sind indiziert bei schweren
Gonarthrosen mit hochgradig insuffizientem, nicht
mehr rekonstruierbarem Bandapparat, z. B. bei älteren
Patienten oder Rheumatikern mit hochgradiger Ach−
senfehlstellung (z. B. mehr als 35 8 Abweichung im Va−
rus− bzw. mehr als 25 8 im Valgussinn) und/oder ante−
roposteriorer Subluxation. Bei jüngeren Patienten ist die
Indikation streng zu stellen, weil die notwendige aus−
gedehnte interkondyläre Knochenresektion und die
langstielige Verankerung die Rückzugsmöglichkeiten
im Revisionsfall erheblich erschweren. Achsgeführte
Totalendoprothesen finden heute vorwiegend in Form
der modularen ¹Rotating hinge“−Systeme Anwendung
(Abb. 5 D).
Unikompartimentelle femorotibiale Knieendoprothesen
(auch: unikondyläre Knieendoprothesen oder ¹Schlitten−
prothesen“). Unikondyläre Schlittenprothesen
(Abb. 5 Aa) sind bei mittelgradiger unikompartimentel−
ler Femorotibialarthrose, vorzugsweise des medialen
Kompartiments, angezeigt. Das andere femorotibiale als
auch das femoropatellare Kompartiment sollten sich
klinisch und radiologisch arthrosefrei darstellen. Unter
Umständen ist zusätzlich zur radiologischen Basis−
diagnostik eine p.±a. Belastungsaufnahme in 45 8 Knie−
flexion (Rosenberg−Aufnahme) zur Beurteilung der
Knorpelverhältnisse in der femorotibialen Hauptbelas−
tungszone angezeigt. Akzeptierte Indikationskriterien,
die mit einem guten Langzeitergebnis verknüpft sind,
sind
n
ein Lebensalter > 60 Jahre bei normaler oder
reduzierter körperlicher Aktivität,
n
ein Körpergewicht < 80 kg,
n
eine freie Kniegelenkbeweglichkeit > 90 8,
n
das Fehlen hochgradiger Deformitäten.
Aber auch bei Überschreiten dieser Indikationsparame−
ter werden zufrieden stellende Ergebnisse in einzelnen
Studien beschrieben.
168
ê2008 ê155 ± 176
Idealerweise sollte der endgültige Entscheid zum uni−
oder bi− bzw. trikompartimentellen Ersatz durch vor−
herige Arthroskopie oder nach Arthrotomie getroffen
werden, weil präoperativer Röntgenbefund und intra−
operativer makroskopischer Befund diskrepant sein
können. Eine Veränderung oder Korrektur der Achsver−
hältnisse durch den Eingriff (Verwendung des Schlit−
tens als ¹Achskorrekturprothese“) soll explizit ausge−
schlossen werden.
Der Großteil der heute zur Verfügung stehenden
unikompartimentellen Implantate wird zementiert,
weil die Lockerungsraten sowohl für die femorale als
auch für die tibiale Komponente sowie die Sinterungs−
raten in den meisten Studien geringer sind als für
nichtzementierte Modelle.
Durch ein verbessertes Prothesendesign haben
¹Schlittenprothesen“ in den letzten Jahren vor allem
für die Versorgung des medialen Kompartiments eine
Renaissance erfahren, da hier mittlerweile annähernd
ähnlich gute Langzeitergebnisse wie beim bi− oder
trikompartimentellen Oberflächenersatz berichtet
werden.
Patellofemoralprothese (auch: Femoropatellarprothese).
Für Retropatellararthrosen, die durch o. g. konservative
oder operative Maßnahmen nicht befriedigend behan−
delt werden können, wird der Ersatz der Patellarück−
fläche mit einer Polyethylenkomponente und des
femoralen Gleitlagers mit einer anatomisch geformten
Metallkomponente (Abb. 5 Ab) als effektive Behand−
lungsmethode beschrieben. Patienten, die jünger als
55 Jahre sind und ein regelrechtes femoropatellares
Alignement aufweisen, sind für eine derartige ¹teilpro−
thetische“ Versorgung geeignet. Als Vorteile dieser
Versorgung werden der Erhalt einer regelrechteren
Kniegelenkkinematik und der geringere Knochensub−
stanzverlust genannt.
Trotz einer Renaissance dieses Verfahrens ist selbst
für seine Befürworter unstrittig, dass in der Versorgung
älterer Patienten mit überwiegender Femoropatellar−
arthrose weiterhin der Knietotalendoprothese wegen
ihres gut vorhersehbaren Erfolgs der Vorzug gegeben
werden sollte.
Komplikationen. Die bedeutsamsten Komplikationen in
der endoprothetischen Versorgung des Kniegelenkes
sind in Tab. 5 aufgeführt.
Zusammenfassend ist die Implantation eines
zementierten bi− bzw. trikompartimentellen Ober−
flächenersatzes ein sehr erfolgreiches Operationsver−
fahren bei überschaubaren Risiken für den betroffenen
Patienten. Sehr häufig kann eine entscheidende Ver−
besserung der Lebensqualität durch Schmerzreduktion
bzw. −elimination sowie Funktionsverbesserung erzielt
werden. Unikompartimentelle Systeme und teilge−
Tabelle 5
Komplikationsmanagement
Wichtige Komplikationen in der endoprothetischen
Versorgung des Kniegelenkes.
Endoprothetischer Gelenkersatz
Wundheilungsstörungen
Wundheilungsstörungen. Sie sind
Läsionen des N. peronaeus und des N. tibialis
postoperative Bewegungseinschränkungen
wegen der Nähe zum Gelenkersatz
tion kann bei Frühinfektionen eine
wesentlich problematischer als bei
Arthrotomie mit DØbridement,
anderen orthopädischen Eingriffen.
Wechsel des Polyethylen−Inlays und
Verminderter Bewegungsumfang.
postoperative (Band−)Instabilitäten
Für die Prophylaxe eines ungenügen−
den Bewegungsumfangs ist die in−
Prothesenlockerungen
periprothetische Frakturen
periprothetische Infektionen (Früh− und Spätinfektionen)
tensive postoperative Physiotherapie
bei angepassten Analgetikagaben
von entscheidender Bedeutung. Liegt
eine verzögerte Nachbehandlung mit
zu geringem Zuwachs im Bewe−
gungsumfang vor, so ist u. U. eine
Narkosemobilisation zu erwägen.
koppelte bzw. achsgeführte Prothesenmodelle bleiben
bestimmten, streng zu wählenden Indikationen vor−
behalten. Lockerung oder Infektion des Gelenkersatzes
stellen die wichtigsten verfahrensspezifischen Kom−
plikationen dar, deren Behandlung zunehmend besser
beherrscht wird.
gründlicher Spülung sowie anschlie−
ßender erregergerechter Antibiose
bis zur Normalisierung der Entzün−
dungsparameter ausreichend sein.
Die Spätinfektion erfordert die Ex−
plantation der Prothese, ein ausge−
dehntes DØbridement, in der Regel
die Interposition eines Zementplatz−
halters (sog. ¹spacer“) und die erre−
gergerechte Antibiose, bis die Ent−
zündungsparameter normalisiert
Periprothetische Infektion. Die
schwerwiegendste Komplikation in
der Knieendoprothetik ist die peri−
prothetische Infektion. Nach dem
Zeitpunkt des Auftretens können
Frühinfektionen (in den ersten
Arthrodese
Die primäre Arthrodese des Kniegelenkes bei schwerer
Gonarthrose hat durch die Erfolge der Endoprothetik
ihren Stellenwert verloren. Relative Indikationen kön−
nen bestehen bei schwersten posttraumatischen Gon−
arthrosen junger Erwachsener, bei denen eine endopro−
thetische Versorgung kritisch zu sehen ist, und bei
chronischen Kniegelenkinfektionen, die operativ und
konservativ nicht beherrschbar sind und bei denen sich
eine endoprothetische Versorgung verbietet. Selten
können Indikationen zur Stabilisierung des Kniegelen−
kes bei Lähmungen oder schweren, nicht therapier−
baren Bandlockerungen, wie beim sog. Schlottergelenk,
vorliegen. Die primäre Arthrodese sollte durch eine
knöcherne Versteifung erfolgen, Arthrodesenimplanta−
te sollten ausgedehnten Defektsituationen vorbehalten
bleiben.
Sekundäre Arthrodesen sind nach fehlgeschlagenem
Kniegelenkersatz (d. h. bei nicht beherrschbaren Pro−
theseninfektionen oder u. U. nach mehrfachen Prothe−
senwechseloperationen, insbesondere bei defizitärem
Streckapparat) indiziert. Weil hier häufig eine primäre
knöcherne Versteifung nicht möglich ist, können intra−
medulläre Arthrodesenimplantate zum Einsatz kom−
men. Bei langwieriger Infektionsanamnese muss jedoch
ein hohes Infektionsrisiko für das Arthrodesenimplan−
tat bedacht werden, weswegen im Einzelfall das Dis−
traktions−Kompressions−Verfahren nach Ilizarov als
Alternative in Betracht kommen kann.
werden. Je nach Schwere der Infek−
4 postoperativen Wochen) und Spät−
infektionen (nach den ersten 4 post−
sind, mindestens jedoch für 6 Wo−
chen. Eine Knieprothesenreimplan−
tation ist dann möglich, wenn un−
auffällige Weichteile und ein
normalisiertes Entzündungslabor
vorliegen sowie im Kniegelenkpunk−
tat nach Absetzen der Antibiose kein
Keimnachweis mehr gelingt.
operativen Wochen) unterschieden
Nachbehandlung
Für die Rehabilitation nach operativen Eingriffen am
Kniegelenk sind patienten− und verfahrensspezifische
Besonderheiten zu berücksichtigen.
Zu den patientenspezifischen Besonderheiten gehören
z. B.:
n
Alter des Patienten,
n
seine Compliance,
n
seine Fertigkeiten,
n
seine Ansprüche,
n
präoperativ eingeschränkte
Weichteile/Kontrakturen.
Für gelenkerhaltende operative Maßnahmen gilt im
Wesentlichen (mit Ausnahme des reinen arthrosko−
pischen DØbridements), dass eine Entlastung in den
ersten 6 postoperativen Wochen, gefolgt von einer Be−
lastungssteigerung in den zweiten 6 postoperativen
Wochen, angezeigt ist, entweder um die Ausbildung
eines Faserknorpels, einer hyalinen Knorpelmatrix, die
Integration von autologen Knorpel−Knochen−Zylindern
oder die Knochenheilung zu ermöglichen.
ê2008 ê155 ± 176
169
Für die endoprothetische Versorgung mit zementierten
Prothesenkomponenten gilt eine unmittelbar postope−
rativ mögliche Vollbelastung, wobei hier eine adäquate
Anpassung der beruflichen und sportlichen Belastung
mit dem Patienten besprochen werden sollte. Des
Weiteren sollte dem Patienten die Bedeutung einer re−
gelmäßigen klinischen und radiologischen Nachunter−
suchung, um rechtzeitig etwaige mechanische Kompli−
kationen der erfolgten Endoprothesenversorgung zu
erkennen, erläutert werden.
Prognose
Degenerative Kniegelenkerkrankungen haben im Re−
gelfall einen progredienten Verlauf, weswegen mit einer
Beschwerdezunahme gerechnet werden muss, wenn sie
unbehandelt bleiben.
Konservative Maßnahmen können die Symptomatik
degenerativer Kniegelenkerkrankungen mildern und in
manchen Fällen helfen, einen chirurgischen Eingriff hi−
nauszuzögern. Sie können auch in Fällen, in denen eine
operative Intervention aus anderen Gründen (z. B. beim
Vorliegen bedeutsamer internistischer Komorbiditäten)
erschwert ist, hilfreich sein.
Mit sorgfältiger Indikationsstellung gelenkerhalten−
der Eingriffe kann der progrediente Verlauf degenera−
tiver Kniegelenkerkrankungen günstig beeinflusst wer−
den. Häufig können hierdurch mehrere Jahre bis zur
nötigen endoprothetischen Versorgung gewonnen wer−
den.
Letztere sollte trotz ihrer beeindruckenden Erfolge
mit dem betroffenen Patienten sorgfältig abgewogen
werden, denn sie weist operationsspezifische Kompli−
kationen (insbesondere Prothesenlockerung und
−infektion) auf, die zwar erfreulich selten sind, im indi−
viduellen Fall aber zu Lebensqualität beeinträchtigen−
den Umständen führen können. Dies muss vor allem
bei jüngeren Patienten bedacht werden.
Begutachtung
Bei Beschwerden oder Funktionseinschränkungen,
die von einer Gonarthrose herrühren oder nach opera−
tiver Versorgung eines Kniegelenkes bestehen bzw.
persistieren, muss häufig eine Einschätzung des Rest−
leistungsvermögens für den beruflichen und privaten
Alltag erfolgen.
Die sozialmedizinische Bewertung in der gesetzli−
chen Rentenversicherung soll die zumutbare Erwerbs−
fähigkeit des Versicherten bzw. des zu Begutachtenden
unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmark−
tes einschätzen. Für Versicherte, die an einer Gonar−
throse leiden oder die am Kniegelenk gelenkerhaltend
oder gelenkersetzend operiert wurden, ist die Erwerbs−
fähigkeit für leichte und mittelschwere Tätigkeiten,
170
ê2008 ê155 ± 176
z. B. überwiegend sitzend, ohne Klettern auf Leitern
und Gerüsten und ohne Gehen auf unebenem Boden,
in Kälteexposition usw. anzunehmen.
In der gesetzlichen Unfallversicherung erfolgt eine
abstrakte Schadensbewertung durch die Angabe der
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE); die folgenden
Beispiele geben Anhaltspunkte für ihre Differenzierung:
n
Für die einseitige Bewegungseinschränkung geringen
Grades (z. B. Streckung/Beugung bis 0 8± 0 8± 90 8) wird
eine MdE von 0 ± 10 v. H. angegeben.
n
Liegt die Bewegungseinschränkung beidseitig vor,
dann wird eine MdE von 10 ± 20 v. H. erreicht.
n
Bei einer Bewegungseinschränkung stärkeren Grades
(z. B. Streckung/Beugung 0 8 ± 30 8 ± 90 8) liegt die MdE
bei 30 v. H. bei einseitigem und bei 50 v. H. bei beid−
seitigem Vorliegen.
n
Ausgeprägte Knorpelschäden mit anhaltenden Reiz−
erscheinungen können bei Fehlen einer Bewegungs−
einschränkung mit 10 ± 30 v. H. und bei Vorliegen von
Bewegungseinschränkungen mit 20 ± 40 v. H. bewer−
tet werden.
n
Nach einseitiger endoprothetischer Versorgung liegt
die MdE bei 30 v. H., bei beidseitiger Versorgung bei
50 v. H.
n
Für eine einseitige Kniegelenkarthrodese wird bei
günstiger Stellung (Beugestellung von 10 ± 15 8) eine
MdE von 30 v. H., bei ungünstiger Stellung von 40 ± 60
v. H. angegeben.
Entzündliche Kniegelenk−
erkrankungen ± Gonarthritiden
Einleitung
Im Gegensatz zur Gonarthrose, bei der primär eine
Knorpeldestruktion zur sekundär entzündlichen Ant−
wort der Synovialmembran und der Gelenkkapsel führt,
steht bei entzündlichen Kniegelenkerkrankungen die
inflammatorische Komponente ätiopathogenetisch im
Vordergrund. Dies kann in unterschiedlicher Ausprä−
gung der Fall sein, weswegen die klassischen Entzün−
dungszeichen (Schwellung, Rötung, Überwärmung,
Schmerz und Funktionsverlust) ebenfalls in ganz unter−
schiedlicher Ausprägung gefunden werden können ± ein
Hinweis darauf, dass eine Vielzahl von Differenzialdiag−
nosen in Betracht kommen kann. Für den klinischen All−
tag entscheidend ist, eine bakterielle Gonarthritis von
anderen Formen abzugrenzen.
" Eine bakterielle Gonarthritis ist ein Notfall! Sie erfor−
dert rasches Handeln, um Sekundärfolgen (Chondrolyse,
Funktionsverlust bis zur Einsteifung, Sepsis usw.) vorzu−
beugen. Hierzu ist die Kenntnis der wichtigen diagnosti−
schen Schritte obligat.
n
Ätiologie und Pathogenese
Eine ätiologische Grobgliederung entzündlicher Knie−
gelenkerkrankungen erfolgt in
n
bakterielle Gonarthritiden,
n
Gonarthritiden als Folge einer systemischen Erkran−
kung (zumeist aus dem rheumatischen Formen−
kreis),
n
Kristallarthropathien.
Tabelle 6
Ursachen entzündlicher Kniegelenkerkrankungen.
Bakterielle Arthritiden
n
n
Systemische Erkrankung
n
n
n
n
Wichtige Ursachen dieser Gonarthritisgruppen sind in
Tab. 6 aufgeführt.
Bei bakteriellen Gonarthritiden kommt es über hä−
matogenen oder über direkten Weg (z. B. Kniegelenk−
punktion) zur bakteriellen Infektion des Gelenkes,
welche zu einer akuten Synovialitis und eitrigen Er−
gussbildung führt. Bakterielle Toxine, die Enzyme
inflammatorischer Zellen, die sekundäre Ausbildung
eines Pannus usw. führen zur raschen Zerstörung des
Gelenkknorpels (Chondrolyse).
Bei Gonarthritiden als Folge einer systemischen Er−
krankung steht eine chronische Synovialitis im Vorder−
grund, die über ähnliche Mechanismen eine allmähli−
che Knorpel− und Knochendestruktion zur Folge hat.
Kristallarthropathien können sowohl eine akute
Synovialitis als auch eine chronische Schädigung durch
Kristallablagerung im Gelenkknorpel vermitteln.
n
n
n
n
n
Kristallarthropathien
n
n
unspezifische Arthritiden
spezifische (mykobakterielle) Arthritiden
rheumatoide Arthritis
Spondylarthropathien
Arthritis psoriatica
Colitis−assoziierte Arthritis
Arthritis bei Lupus erythematodes
reaktive Arthritis
Sarkoidose
Morbus Behc
Ëet
Vaskulitiden
Gicht (sog. Arthritis urica)
Pseudogicht (Chondrokalzinose)
Hintergrund
Synovialflüssigkeit bei bakterieller Gonarthritis
n
niedrige Viskosität
n
eine trübe, häufig gelbliche Farbe
n
mehrere 10 000 Leukozyten pro ml (vorwiegend Granulozyten)
n
keine Kristalle
n
Proteingehalt > 30 g/l
Diagnostik
n
Klinik
Die Anamnese kann bereits zu einer klinischen Ver−
dachtsdiagnose führen. Für Gonarthritiden sind häufig
relativ akut einsetzende, starke Schmerzen charakte−
ristisch. Bei Vorliegen einer Erkrankung aus dem
rheumatischen Formenkreis sind häufig weitere Krank−
heitssymptome nachzuweisen (Morgensteifigkeit,
Schwellungen anderer Gelenke, insbesondere symme−
trische an den Händen usw.). Bei einer Gonarthritis
urica ist dem Patienten möglicherweise eine der Gona−
gra vorausgegangene Podagra oder auch eine Hyper−
urikämie bekannt.
Wie oben bereits beschrieben, können Entzün−
dungszeichen wie Schwellung (Gelenkerguss, aber auch
periartikulär), Rötung, Überwärmung und Funktions−
verlust im Rahmen der klinischen Untersuchung in un−
terschiedlicher Ausprägung gefunden werden.
Die laborchemische Blutuntersuchung ermöglicht die
Abgrenzung der notfallmäßig zu behandelnden bakte−
riellen Gonarthritiden von den Gonarthritiden, die
durch Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
oder durch Kristallarthropathien bedingt sind, und von
degenerativen Erkrankungen. In der Regel lassen sich
eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, eine er−
höhte Leukozytenzahl und ein teilweise stark erhöhter
Serumspiegel für das C−reaktive Protein finden. In die−
sem Fall sollte eine Gelenkpunktion zur Untersuchung
der Synovialflüssigkeit durchgeführt werden (Tab. 7).
Ein erster Erregernachweis kann in einer Gramfär−
bung gelingen. Für die weitere Behandlung sind die Be−
brütung und die Erstellung eines Antibiogramms ent−
scheidend. Bei septischen Temperaturen sollte auch
eine Blutkultur gewonnen werden. Wenn sich der Ver−
dacht einer bakteriellen Gelenkinfektion nicht erhärtet,
sind die für eine rheumatologische Erkrankung charak−
teristischen Laborparameter zu bestimmen. Hierzu
zählen der sog. Rheumafaktor, der in etwa 90 % der Pa−
tienten mit rheumatoider Arthritis (seropositive Rheu−
matoidarthritis), aber immerhin auch in etwa 5 % der
Normalbevölkerung gefunden werden kann. Antikörper
gegen zyklische zitrullinierte Peptide können die Zu−
verlässigkeit der Diagnose im Frühstadium der rheu−
matoiden Arthritis erhöhen. Der Nachweis von HLA−B27
ist in etwa 90 % der Patienten mit Spondylarthropathien
möglich. Der Nachweis einer Hyperurikämie gelingt bei
der Gonarthritis urica auch nicht in allen Fällen.
ê2008 ê155 ± 176
171
Tabelle 7
Therapie
Normalwerte für die Synovialflüssigkeit des Kniegelenkes.
Die Therapie der Gonarthritiden richtet sich nach der
zugrunde liegenden Ursache.
Für bakterielle Gonarthritiden ist eine rasche Entlas−
tung des Empyems über eine Arthroskopie oder eine
Arthrotomie kombiniert mit Lavage, Synovektomie und
DØbridement angezeigt. Unter Umständen kann es er−
forderlich sein, einen solchen Eingriff in 2− bis 3−tägigen
Abständen mehrmals zu wiederholen. Auch eine Saug−
Spül−Drainage, die Anwendung von Vakuumversiege−
lungstechniken und die Einlage von Medikamententrä−
gern können im Einzelfall angezeigt sein. Gleichzeitig
ist eine erregergerechte i. v. Antibiose bis zur Normali−
sierung der Entzündungsparameter nötig.
Gonarthritiden des rheumatischen Formenkreises er−
fordern die zügige Einleitung einer medikamentösen
Therapie. Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
und der Psoriasis−assoziierten Arthritis bspw. soll mög−
lichst rasch einsetzen und bereits mit sog. ¹disease
modifying antirheumatic drugs“ (DMARD) wie Sulfosa−
lazin, Chloroquin, Methotrexat und Leflunomid, oder
bei bestimmten Indikationen auch mit sog. Biologika,
wie Etanercept, Infliximab und Adalimumab, beginnen.
Deren größere Effizienz im Vergleich zum früher geüb−
ten Vorgehen zeigte in verschiedenen Studien in erster
Linie eine verminderte Progression, aber auch eine hö−
here Remissionsrate. Der Rückgang rheumaorthopädi−
scher Eingriffe in den letzten Jahren ist im Zusammen−
hang mit diesem Therapiestrategiewechsel zu sehen.
Gelegentlich ist die Ergänzung der medikamentösen
Therapie durch eine intraartikuläre Gabe eines Korti−
kosteroids oder die Synovektomie des betroffenen
Kniegelenkes angezeigt. Radiosynoviorthesen können
zur Unterstützung der operativen Synovektomie indi−
ziert sein. In späteren Stadien ist die endoprothetische
Versorgung des Kniegelenkes eine Erfolg versprechende
Option, obwohl wegen der immunmodulierenden The−
rapie das Risiko für periprothetische Infektionen höher
liegt und die Prothesenstandzeiten hinter denen der
endoprothetischen Versorgung des arthrotischen Knie−
gelenkes leicht zurückbleiben.
Für symptomatische Gonarthritiden, die Folge einer
Kristallarthropathie sind, ist im akuten Stadium eine
analgetische und antiinflammatorische Therapie nötig.
Im Falle der Hyperurikämie muss sie von einer konse−
quent umgesetzten Anfallsprophylaxe ergänzt werden;
hierzu zählen diätetische genauso wie medikamentöse
Maßnahmen. In bestimmten Fällen lindert, wie auch bei
der Chondrokalzinose, ein arthroskopisches DØbride−
ment die Beschwerdesymptomatik.
Parameter
Normwert
Volumen
ca. 4 ml
Viskosität
hoch
Farbe
farblos bis hellbernsteinfarben
Beschaffenheit
transparent
Leukozytenzahl
200/ml, davon:
n 25 % Granulozyten
n 25 % Lymphozyten
n 50 % Monozyten
Kristalle
keine
Proteingehalt
25 g/l
Glukose
ca. 90 % des Serumglukosespiegels
Keimnachweis
keiner
n
Bildgebende Verfahren
In der bildgebenden Diagnostik sind die konventionelle
Röntgenaufnahme, das MRT und die Skelettszintigrafie
von Bedeutung.
Röntgen. In der konventionellen Bildgebung können die
periartikulären Weichteile (Hinweise für Chondrokalzi−
nose?), die ossären Strukturen (Demineralisation im
Rahmen von Erkrankungen des rheumatischen For−
menkreises?) und der Gelenkspalt (sog. konzentrische
Reduktion bei rheumatoider Arthritis?) auf das Vorlie−
gen röntgendichter Pathologien abgesucht werden.
MRT. Das MRT erlaubt eine genauere Beurteilung der
Weichteile und des Knorpels. So kann die Ausdehnung
eines entzündlichen Prozesses bzw. die Alteration der
miteinbezogenen Strukturen erfasst werden.
Skelettszintigrafie. Skelettszintigrafische Untersuchun−
gen ergänzen die diagnostische Abklärung bei systemi−
schen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis,
um den Befall anderer Gelenke zu erfassen.
Allen bildgebenden Verfahren ist gemein, dass sie
(außer bei der Chondrokalzinose) keine Aussagen zur
Ätiologie einer entzündlichen Kniegelenkerkrankung
liefern, jedoch das Krankheitsstadium und bei sequen−
ziellen Aufnahmen auch den Krankheitsverlauf doku−
mentieren können.
172
ê2008 ê155 ± 176
Literatur
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Heiko Reichel
Bellemans J, Ries MD, Victor J (eds). Total Knee Arthroplasty. Heidelberg:
Springer, 2005
Galla M, Lobenhoffer P. Achsenfehlstellungen ± Knie. Orthopädie und
Unfallchirurgie up2date 2007; 2: 21 ± 40
Jordan KM et al. EULAR Recommendations 2003: An evidence based
approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a
task force of the standing committee for international clinical
Orthopädische Universitätsklinik Ulm
Oberer Eselsberg 45
89081 Ulm
Telefon: 0731/177−1101
Telefax: 0731/177−1103
E−Mail: heiko.reichel@uniklinik−ulm.de
studies including therapeutical trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis
2003; 62: 1145 ± 1155
Kohn D (Hrsg). Knie. In: Wirth CW, Zichner L (Hrsg). Orthopädie und
Orthopädische Chirurgie. Stuttgart: Thieme, 2005
Reichel H. Arthrose. In: Kohn D (Hrsg). Das Knie. Stuttgart: Thieme, 2000
Scott WN (ed). Insall & Scott Surgery of the Knee, 4th ed. Philadelphia,
PA: Churchill Livingstone Elsevier, 2006
Schewe B, Fritz J, Weise K. Knorpelverletzungen am Kniegelenk. Ortho−
pädie und Unfallchirurgie up2date 2008; 2: 77 ± 94
Zacher J. Klinische Untersuchung des Kniegelenks. Orthopädie und
Unfallchirurgie up2date 2006; 1: 33 ± 36
ê2008 ê155 ± 176
173
CME−Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden
Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME−Teilnahmeheft hinten in dieser
Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME−Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden.
Welche Besonderheit
weist die Anatomie
und Kinematik des
Kniegelenkes nicht auf?
Warum ist die a. ± p.
Standardaufnahme des
Kniegelenkes besser als
die Ganzbeinstandauf−
nahme für die Beurtei−
lung röntgenmorpholo−
gischer Veränderungen
geeignet?
Welche Aussage zur
Traglinie oder sog.
Mikulicz−Linie trifft
nicht zu?
Welche Aussage zur
physiotherapeutischen
Behandlung trifft nicht
zu?
Welche Aussage zur
konservativen Therapie
trifft zu?
1
A
B
C
D
E
Interposition von Menisci zwischen Femur und Tibia.
Eine erzwungene Innenrotation der Tibia bei endgradiger Streckung.
Eine ventrodorsale Translation mit zunehmender Beugung.
Drei Gelenkkompartimente.
Zwei Binnenbänder.
2
A
B
C
D
E
Größerer Ausschnitt.
Schlechter zentrierter Zentralstrahl.
Präzisere Auflösung.
Beurteilung der Traglinie möglich.
Bessere Darstellung der Hauptbelastungszone.
3
A Die Traglinie schneidet die Kniebasislinie medial der Eminentia intercondylaris
bei einer X−Bein−Deformität.
B Sie kann durch eine Ganzbeinstandaufnahme ermittelt werden.
C Sie verbindet Hüftkopfmittelpunkt mit der Mitte der Talusrolle.
D Bei einer Varusgonarthrose verläuft sie medial der Eminentia intercondylaris.
E Sie verläuft physiologisch mittig durch die Eminentia intercondylaris.
4
A
B
C
D
E
Die Behandlungsstrategie richtet sich nach dem erhobenen Befund.
Sie kann ein Beinachsentraining beinhalten.
Manuelle Traktionen tragen zur Gelenkentlastung und Anregung der Synoviabildung bei.
Die Eigenverantwortung des Patienten ist nicht gefordert.
Traktionsgeräte und Motorschienen können ergänzend eingesetzt werden.
5
A
B
C
D
E
Analgetika der ersten Wahl sind nichtsteroidale Antirheumatika.
Akupunktur ist in der Behandlung chronischer Schmerzen bei Gonarthrose nicht wirksam.
Hyaluronsäure per os hat eine gelenklubrifizierende Wirkung.
Intraartikuläre Injektionen sind kontraindiziert.
Opioide können trotz ihres Abhängigkeitspotenzials in der medikamentösen Therapie
der Gonarthrose eingesetzt werden.
ê2008 ê155 ± 176
175
Welche Verfahren
haben einen knochen−
markinduzierten
Ersatzknorpel
zum Ziel?
Welche Antworten
treffen zu?
6
1. Abrasionschondroplastik
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
Autologe Chondrozytentransplantation
Pridie−Bohrungen
Mosaikplastik
Mikrofrakturierung
Nur die Antworten 1, 3 und 4 treffen zu.
Nur die Antworten 3 und 5 treffen zu.
Nur die Antworten 1, 2, 3 und 5 treffen zu.
Alle Antworten treffen zu.
Welche Kriterien sollten
zur Indikationsstellung
einer varisierenden
oder valgisierenden
Tibiakopfosteotomie
erfüllt sein?
Welche Antworten
treffen zu?
7
1. Unikompartimentelle Belastungsschmerzen.
Welche Antwort
trifft nicht zu?
8
Beim Vorliegen arthrotischer Veränderungen eines Kniegelenkkompartiments
(mit stabilen Bandverhältnissen) können in Abhängigkeit von ihrer Lokalisation, dem Alter,
des Ernährungszustands sowie der Compliance des Patienten, den Achsverhältnissen,
der Erfahrung des Operateurs usw. verschiedene operative Versorgungsmöglichkeiten
in Betracht kommen. Welche zählt nicht hierzu?
A Sog. ¹Schlittenprothese“.
B Umstellungsosteotomie.
C Bi− oder trikompartimenteller Oberflächenersatz.
D Achsgeführte Totalendoprothese.
E Patellofemoralprothese.
9
A Ein zementfreies Vorgehen wird heute als Goldstandard gesehen.
B Für die achsgeführte Prothese gibt es heute keine Indikationen mehr.
C Eine 15 8 Deformität bei einer Varusgonarthrose kann mit einer medialen Schlitten−
prothese ausgeglichen werden.
D Die Patellofemoralprothese ist vor allem bei der Femoropatellararthrose des Älteren
indiziert.
E Die 10−Jahres−Überlebensraten für den bi− oder trikompartimentellen Oberflächenersatz
liegen heute bei über 90 %.
Welche Aussage zur
Knieendoprothetik
trifft zu?
Welche labor−
chemischen Para−
meter weisen
auf das Vorliegen
einer septischen
Gonarthritis hin?
Welche Antwort/en
trifft/treffen zu?
176
10
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
Flexionskontraktur < 10 8.
Achsabweichung > 15 8.
Stabiler Kollateralbandapparat.
Lebensalter < 60 Jahre.
Nur die Antworten 1, 2, 4 und 5 treffen zu.
1. Trübes Gelenkpunktat.
2.
3.
4.
A
B
C
D
E
Leukozytenzahl von 90 000/ml im Gelenkpunktat.
Proteingehalt von 25 g/l im Gelenkpunktat.
Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit.
Nur die Antwort 2 trifft zu.
Nur die Antworten 1 und 2 treffen zu.
ê2008 ê155 ± 176

Kniegelenk ± Arthrose und Arthritis

Transcrição

Documentos relacionados

Kniegelenk Meniskuschirurgie - Dreifaltigkeits

ArthrosE dEs KniEgElEnKEs (gonArthrosE)

Unfallchirurgie / Orthopädie

Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie

Knie-Arthroskopie - St. Agatha

Kniegelenk Knorpeltransplantation

Dr. med. Peter Feldmann - Katholisches Klinikum Essen

Informationsflyer des Zentrum

Knie-Rehabilitation, GEK Sonderheft 2003

Gewalt gegen Ärzte und medizinisches Fachpersonal