Sistema Essix MTM – uma alternativa estética para

Trabalho original
Ortoclínica
Sistema Essix MTM – uma alternativa estética para movimentação
MTM Essix system – an aesthetic alternative for dental movement-two case reports
Patrícia Pigatto Schneider1, Luégya Amorim Henriques Knop2, Ricardo Lima Shintcovsk2, Luis Filipe Siu Lon3,
Maysa de Carvalho Vasconcelos4, Luiz Gonzaga Gandini Jr.5
RESUMO
O aumento do interesse por parte dos adultos em tratamentos ortodônticos tem levado as empresas a desenvolverem novas alternativas que
utilizem aparelhos ortodônticos menos perceptíveis e mais estéticos.
Os alinhadores estéticos destacam-se entre as opções de tratamento
que atendem a estas expectativas. Serão apresentados neste trabalho
alguns aspectos relevantes sobre estes dispositivos, além de dois
casos clínicos tratados com o sistema Essix MTM (Dentsply), em que
todos os objetivos estéticos e funcionais propostos foram alcançados.
Os resultados encontrados neste trabalho corroboram com a ideia de
que, quando bem indicados, os alinhadores estéticos são uma opção
viável de tratamento dentro do cotidiano clínico do ortodontista.
Unitermos – Aparelhos ortodônticos removíveis; Ortodontia; Estética
dentária.
ABSTRACT
The increased interest in orthodontics by adults has led companies
to develop new treatment alternatives that use less visible and more
aesthetic orthodontic appliances. The aesthetic aligners stand out
among the treatment options that attend these expectations. This paper
presented some relevant aspects of these devices, as well as two
cases treated with Essix MTM (Dentsply) system, in which all aesthetic
and functional objectives proposed treatment have been achieved. The
results of this study support the idea that, when properly indicated,
aesthetic aligners are a viable treatment option within the clinical routine
of the orthodontist.
Key words – Removable braces; Orthodontics; Dental esthetics.
Aluna do Curso de Especialização e Mestrado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp.
Alunos do Curso de Doutorado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp.
3
Mestre e especialista em Ortodontia – PUCPR.
4
Aluna do Curso de Especialização e Mestrado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp.
5
Professor adjunto do Curso de mestrado e doutorado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp; Adjunct
clinical professor – Baylor College of Dentistry, Dallas e Saint Louis University (SLU).
1
2
Recebido em jul/2014 – Aprovado em jul/2014
OrtodontiaSPO | 2014;47(4):245-9
347
Trabalho original
|| Introdução
Em 1993 começou a ser utilizado um sistema com placas
removíveis (Essix), para contenção na dentição permanente13.
Observa-se atualmente, muito por influência da mídia,
Para o funcionamento deste sistema, seriam necessários três
uma Odontologia que se depara com um público cada vez
elementos básicos atuando juntos, para que produzissem
mais exigente que busca por dentes perfeitos. A preocupação
movimento dental: espaço, tempo e força13. O espaço seria
com o sorriso desperta o interesse de adultos extremamente
compreendido entre a placa e o dente, para onde o elemento
preocupados com a estética, e que muitas vezes não toleram
dental se deslocará após a força ser aplicada sobre ele em
o aparelho ortodôntico convencional .
determinado espaço de tempo13.
1
Em especial, os aparelhos fixos estéticos com “braquetes
Em 1998, foi proposta a utilização de alinhadores sequen-
de porcelana policristalina ou monocristalina” não satisfazem
ciais como forma de tratamento, sendo o Clear Aligner patente-
plenamente o quesito “invisibilidade”2. Assim, os alinhadores
ado pela Scheu18. A partir deste alinhador, muitas empresas e
estéticos removíveis surgiram como uma alternativa ao tra-
profissionais aderiram à sistemática de fazer alinhamentos por
tamento ortodôntico convencional e ganharam a preferência
etapas, de forma estética, e propuseram algumas modificações
dos pacientes adultos , que optam por um tratamento mais
no modelo proposto18.
3
discreto e menos perceptível, visto que dispensa o uso de
braquetes ou fios .
Em 1997, nos Estados Unidos, a empresa Align Technology, localizada na cidade de Santa Clara na Califórnia, desenvol-
4-6
Por se tratar de um dispositivo ortodôntico removível,
veu o sistema Invisalign para movimentação ortodôntica. Este
além da estética, o conforto, a higiene e a produção de
método de tratamento foi o primeiro baseado exclusivamente
forças leves intermitentes são vistos como grandes van-
em uma tecnologia digital tridimensional11,19-20. Este sistema,
tagens deste método3,7-8. Não há parâmetro estabelecido
ao invés de confeccionar um modelo de setup para cada novo
na literatura sobre a quantidade de força produzida pelos
alinhador, agregou a tecnologia CAD-CAM às expectativas
alinhadores, no entanto, é assumido que são aplicadas forças
estéticas do paciente19-20. A partir da criação dos modelos
leves aos dentes , que os movem, em média, de 0,25 a 0,33
tridimensionais digitais, são determinados: quais dentes serão
3
. Porém, a cooperação do paciente
movimentados naquela etapa, o quanto eles se movimentarão
é fundamental para que os resultados pretendidos sejam
e em qual direção estes movimentos ocorrerão11. Nesta eta-
atingidos de forma satisfatória3,11.
pa, é definida a quantidade de alinhadores necessários para
mm a cada 14 dias
9-10
O uso de alinhadores é indicado, principalmente, em casos
aquele paciente16. Após o plano de tratamento ser aprovado
envolvendo apinhamentos e excesso de espaços, de leves a
pelo ortodontista, inicia-se a fase de CAM (computer aided
moderados (1-6 mm)8,11-12, arcos atrésicos que possam ser
manufacturing): cada modelo, até então virtual, é transformado
e recidivas
em real através de um processo de estereolitografia, espécie
expandidos sem inclinação dentária excessiva
8,12-13
pós-tratamento ortodôntico com aparelhos fixos8,12.
O tratamento de más-oclusões complexas, mordida
aberta, presença de problemas periodontais, apinhamentos
de impressão em 3D. Sobre cada modelo criado em resina,
são fabricadas a vácuo e produzidas em série as moldeiras
alinhadoras do sistema Invisalign7,11,16.
e espaçamentos maiores do que 6 mm, dentes com coras
Em 2000, foi desenvolvido um protocolo de tratamento
clínicas curtas, impactados ou arcadas com múltiplas perdas
utilizando um sistema de alicates (Hilliard) que, uma vez
dentárias são algumas das limitações para utilização dos
aquecidos a uma temperatura próxima dos 70ºC, provocaria
alinhadores14.
abaulamentos em retentores Essix. A criação destes espaços
As primeiras experiências com alinhadores confeccio-
seria suficiente para promover a força necessária para resultar
nados com base em um setup individualizado de modelos
em pequenos movimentos dentários21-22. Uma das vantagens
em gesso começaram em 194515. Esta técnica era bastante
deste sistema é a sua confecção simples, realizada no próprio
trabalhosa e não obteve muito êxito, pois necessitava de
consultório odontológico, necessitando para isso da reprodução
grande trabalho laboratorial e técnico para obtenção de
da oclusão por meio de modelos de trabalho em gesso especial
pequenos movimentos dentários, e pouco resultado era obti-
das placas Essix MTM (minor tooth moviment) de 1 mm para
. A ideia ficou sem evolução científica, porém, ressurgiu
a termoformagem, uma plastificadora a vácuo, resinas fluidas
em 1971 com os “retentores invisíveis”, que apresentavam
fotopolimerizáveis, para promover as áreas de alívio no modelo,
finalidades semelhantes .
pontas para recorte e acabamento dos alinhadores2.
do
11,16
17
348
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Ortoclínica
|| Proposição
A
B
Este artigo teve como objetivo apresentar dois casos
clínicos nos quais foram utilizados alinhadores estéticos do
sistema Essix MTM (Dentsply).
|| Relato de Caso Clínico
Caso clínico 1
Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade, compareceu ao consultório odontológico particular com a seguinte
queixa principal: “abriu espaço entre os dentes da frente”. Vale
ressaltar que o paciente já havia sido submetido a tratamento
ortodôntico corretivo fixo e, por não cooperar com o uso de
contenção e não ter realizado a reanatomização dos incisivos
laterais superiores, devido a uma discrepância de Bolton, houve
abertura de diastemas.
Diagnóstico
Exame clínico
Figuras 1
Fotos extrabucais iniciais: frontal (A) e lateral (B).
espaço superior (discrepância de modelos superior +2,0 mm),
devido a uma discrepância de Bolton nos dentes 12 e 22, e no
O paciente apresentava adequado equilíbrio facial no exame clínico extrabucal, sem alterações de bases esqueléticas
inferior a discrepância de modelos era nula. O padrão funcional
estava equilibrado, sem necessidades terapêuticas.
(Figuras 1). Ao exame clínico intrabucal, observou-se que o
paciente encontrava-se em fase de dentição permanente, má-
Plano de tratamento
-oclusão Classe I de Angle, relação canino Classe I, sem desvio
O planejamento ortodôntico corretivo consistiria de monta-
de linha média, overjet de 2 mm e overbite de 1,5 mm, além de
gem da aparatologia ortodôntica fixa, alinhamento e nivelamen-
diastemas entre os dentes 12-13, 11-21 e 22-23 (Figuras 2). O
to dos arcos, e fechamento de diastemas, mantendo assim as
exame de modelos de gesso evidenciou que havia excesso de
relações interarcos ideais. No entanto, o paciente não estava
A
B
C
D
Figuras 2
Fotos intrabucais iniciais: lado
direito (A), frontal (B), lado
esquerdo (C) e oclusal (D).
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Vasconcelos MC | Schneider PP | Raveli DB | Sampaio LP | Raveli TB | de Andrade MF
disposto a utilizar novamente aparelho fixo e rejeitou esta opção
dentárias do modelo de gesso (Figura 5). Uma placa de ace-
de tratamento. Após orientação sobre os riscos e benefícios
tato de 1 mm (Dentsply) foi devidamente posicionada sobre
dos aparelhos fixos convencionais, foi sugerida uma segunda
o modelo de gesso superior em uma plastificadora a vácuo
opção de tratamento com alinhadores invisíveis tipo Essix MTM
(PlastVac, P7, BioArt), Figura 6. Foi então realizado o recorte
(Dentsply), tendo sido o tratamento de escolha do paciente.
e acabamento/polimento do alinhador invisível, por meio de
discos de diamante e buchas.
Objetivos terapêuticos ortodônticos
Na primeira consulta, os alinhadores iniciais foram encai-
O objetivo principal do tratamento proposto com o Essix
xados, e seu ajuste e conforto foram verificados. A ativação
foi fechar os espaços interdentais. As metas de oclusão eram:
do alinhador foi realizada com alicates Hilliard pré-aquecidos
manter a chave de molar, manter sobremordida e sobressaliên-
a 70 °C. O alicate foi aquecido com um maçarico (Dental
cia adequadas, e uma oclusão funcional adequada.
Burner), indicado para esta técnica (Figura 7), que possui um
interruptor especial que desliga automaticamente quando a
Sequência do tratamento
Foi realizada moldagem do arco superior com alginato
hydrogum e vazamento do modelo com gesso tipo pedra.
mão do operador é removida do botão de ativação. O controle
da temperatura do alicate foi realizado com um termômetro
digital (Hikari) (Figura 8).
Previamente à confecção do alinhador, foi adaptada a resina
O alicate foi posicionado perpendicular ao alinhador, nas
flow Opallis (FGM, Joinvile, SC, Brasil) – Figura 3 – entre os
zonas em que foram criadas áreas de alívio com resina previa-
dentes 12-13, 11-21 e 22-23 (Figura 4), com o objetivo de
mente à confecção do alinhador, nas regiões entre os dentes
criar zonas de alívio (ou bolhas), e em seguida foi realizada
a fotopolimerização. Aplicou-se uma fina camada de isolante
de resina acrílica (Isocril, Dencril) sobre todas as superfícies
350
Figura 3
Resina flow Opallis (FGM, Joinvile, SC, Brasil).
Figura 4
Áreas de alívio, criadas sobre as superfícies dos dentes no modelo de gesso.
Figura 5
Aplicação de isolante de resina acrílica em todas
as superfícies dentárias do modelo de gesso.
Figura 6
Posicionamento do modelo de gesso sobre
a plastificadora a vácuo para plastificação.
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13-12, 11-21 e 22-23, de maneira que criasse abaulamentos
Resultados do tratamento
na placa de acetato (Figuras 9). Desta maneira, ao encaixar
Observou-se, após período de dois meses de uso do
o alinhador Essix ativado sobre os dentes, as áreas em que
alinhador, que houve a organização dos espaços interdentais
foram criadas zonas de alívio proporcionaram a movimentação
desejados e manutenção das características oclusais, como
dentária e o fechamento de diastema (Figuras 10). Foi instruído
relação interarcos, overjet e overbite (Figuras 11). Optou-se por
quanto ao uso de ao menos 20 horas/dia, remoção durante as
colocar apenas contenção fixa superior entre os dentes 11-21
refeições e realização da higiene bucal com escova e dentifrício.
(Figura 12), e nenhum outro dispositivo de contenção, tendo em
Após três semanas, o paciente foi orientado a retornar para
vista a estabilidade oclusal interarcos e o fato de já ter se pas-
realizar o primeiro controle.
sado dez meses do primeiro tratamento ortodôntico corretivo.
Caso clínico 2
Paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, compareceu ao consultório odontológico com a queixa principal de
“dente para frente”.
Diagnóstico
Exame clínico
O paciente apresentava adequado equilíbrio facial no exame clínico extrabucal, sem alterações de bases esqueléticas
(Figuras 13). Ao exame clínico intrabucal, observou-se que o
paciente apresentava-se em fase de dentição permanente, uma
relação canino Classe I, com ausências dentárias dos dentes 26
e 46, o que impossibilitou classificar a relação molar, overjet de
4 mm e overbite de 30%, além de vestibularização dos dentes
21 e 22, e diastemas entre os dentes 22-23 devido à migração
dentária por problema periodontal (Figura 14). Ainda, notou-se
Figura 7
Maçarico para aquecimento
do alicade de Hilliard.
A
B
Figura 8
Termômetro digital para controle da temperatura do alicate de Hilliard.
Figuras 9
Alicate de Hilliard (A); Posicionamento do alicate de Hilliard, perpendicular
ao alinhador, para criação de abaulamentos na placa de acetato (B).
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Vasconcelos MC | Schneider PP | Raveli DB | Sampaio LP | Raveli TB | de Andrade MF
A
B
C
Figuras 10
Instalação do alinhador Essix MTM: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).
A
B
C
Figuras 11
Resultado final do tratamento: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).
aparatologia ortodôntica fixa. No entanto, o paciente e o periodontista questionaram a respeito de uma opção com aparelhos
removíveis, o que facilitaria a manutenção da higiene dentária.
Foi então sugerida uma segunda opção de tratamento com
alinhadores invisíveis tipo Essix MTM.
Objetivos terapêuticos ortodônticos
As metas de oclusão foram: estabelecer overjet, overbite
e função adequada com o alinhador estético Essix, alinhando
os dentes envolvidos, fechando os diastemas interdentais
(pela mesialização e lingualização do dente 21, distalização e
Figura 12
Contenção fixa superior.
lingualização do 22), melhorando assim as condições para a
manutenção da higiene periodontal.
presença de recessão gengival nos dentes 14, 15, 24 e 25
(Figuras 15). O exame de modelos de gesso evidenciou que havia
excesso de espaço superior (discrepância de modelos superior
+2,5 mm), e no inferior a discrepância de modelos era nula.
Sequência do tratamento
A confecção do alinhador foi realizada como descrito no
caso 1, mas as zonas de alívio, neste caso, foram criadas nas
superfícies palatinas dos dentes 21 e 22 (Figura 16). Da mes-
Plano de tratamento
O planejamento envolveu tratamento periodontal concomitante ao tratamento que consistiria em montagem da
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ma maneira, a ativação do alinhador foi realizada com alicates
Hilliard pré-aquecidos a 70 °C, (Figuras 17) e o paciente foi
instruído quanto ao uso.
Ortoclínica
Figuras 13
Fotos extrabucais: frontal (A) e lateral (B).
Figura 14
Foto intrabucal oclusal.
A
B
C
Figuras 15
Foto intrabucais iniciais: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).
Resultados do tratamento
Se comparado ao tratamento com aparelhos fixos con-
Observou-s, após um período aproximado de três meses,
vencionais, os alinhadores demonstraram vantagens, como:
que houve fechamento satisfatório dos diastemas e melhora
estética, facilidade de uso, maior conforto, melhor higiene4,6,24
do overjet (Figuras 18). Observou-se área de espaço negro
e, no caso do sistema Essix, processo simples de confecção
nas regiões em que houve fechamento de espaços devido
que permite ser realizada no próprio consultório odontológico2.
ao problema periodontal, que se manteve como inicialmente.
Além disso, causam menos impactos negativos na vida social
Imediatamente após o uso do alinhador, foi adaptada uma
dos pacientes16.
contenção fixa superior entre os dentes 12-23 (Figura 19).
Devido ao fato de serem aparelhos removíveis, que aplicam
força leve de forma não contínua aos dentes, é lícito pensar
|| Discussão
que esses dispositivos seriam menos prejudiciais para as raízes
dentárias do que os aparelhos fixos3. No entanto, não há como
Pôde-se observar, nos casos apresentados, um alcance
mensurar a quantidade de força aplicada por estes disposi-
pleno dos objetivos de tratamento propostos (Figuras 11 e
tivos2. Os alicates termoativados Hilliard são uma proposta
, os
interessante para resolver a problemática das forças aplicadas
alinhadores demonstraram um excelente resultado para casos
por esses dispositivos, visto que as áreas de pressão criadas
simples, observado na melhora da oclusão no que se refere ao
são controladas pela quantidade de fechamento da ponta ativa
alinhamento anterior e fechamento de diastemas.
dos alicates21-22. Porém, a força aplicada pelo ortodontista no
18). Colaborando com o achado de alguns estudos
16,19,23
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Vasconcelos MC | Schneider PP | Raveli DB | Sampaio LP | Raveli TB | de Andrade MF
alicate, e por este nas placas de acetato, não é passível de
mensuração, estando sujeita a experiência e bom senso do
profissional que, inadvertidamente, pode aplicar forças excessivas que somente serão refletidas no grau de sintomatologia
dolorosa, levando o paciente a remover o aparelho sem obter
o perfeito alinhamento dentário esperado3.
Nos casos apresentados, os objetivos do tratamento
foram atingidos apenas com o uso dos alinhadores, em três
Figura 16
Criação de
áreas de alívio
no modelo de
gesso.
meses. No entanto, alguns tipos de má-oclusão não podem ser
tratados apenas com a utilização de alinhadores8,24, o que não
inviabiliza seu uso por completo, uma vez que existe uma opção
A
B
C
Figuras 17
Instalação do alinhador Essix MTM: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).
A
B
C
Figuras 18
Resultado final do tratamento: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).
para realizar tratamentos combinados25. Alinhadores podem
ser utilizados para corrigir problemas até um certo ponto, e
depois o tratamento é concluído com aparelhos convencionais
ou vice-versa25-26. Isto ocorre, principalmente, pela dificuldade
de se obter movimentação de translação, rotação, extrusão,
controle de torque e correção da curva de Spee8,24.
Além disso, as dificuldades de realizar estes movimentos
podem exigir o uso adicional de acessórios ortodônticos para
auxiliar na retenção dos alinhadores e, assim, reduzir as limi-
Figura 19
Contenção fixa
superior.
tações do sistema11. Uma possibilidade é instalar attachments
em resina composta, colados ao esmalte dentário, que servem
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Ortoclínica
para aumentar a retenção, direcionar as forças e obter um
|| Conclusão
sistema de esforços mais compatíveis com os objetivos dos
alinhadores estéticos8,11,19.
O sistema Essix MTM (Dentsply), quando bem indicado,
Por se tratar de um método alternativo para correção
produz resultados satisfatórios, com excelente aceitação por
ortodôntica, todas as vantagens e/ou desvantagens devem ser
parte dos pacientes, por se tratar de um material translúcido
consideradas e estabelecidas através do correto diagnóstico
e apresentar a estética como principal vantagem. Atribuindo
e consequente planejamento terapêutico11.
ao fato de serem aparelhos removíveis, provocam uma adap-
Os resultados satisfatórios obtidos nos casos apresen-
tação mais rápida, uma vez que agridem menos a mucosa em
tados só foram possíveis devido ao conhecimento da técnica
comparação aos aparelhos fixos, causam pouca alteração na
pelo ortodontista, que soube avaliar as características clínicas
fala, não alteram os hábitos alimentares e de higiene, além de
do paciente e obedecer aos critérios de seleção para indicar o
serem produzidos no próprio consultório, reduzindo assim o
uso de alinhadores estéticos. Além disso, contribuiu o fato do
seu custo para o profissional.
paciente ser assíduo às consultas, colaborador no uso contínuo
e nos cuidados com o aparelho. O ortodontista deve instruir,
conscientizar e motivar os pacientes para o bom andamento
do tratamento11.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade
comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem
trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade
com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Patrícia Pigatto Schneider
Rua Expedicionários de Brasil, 1.893 – Casa 03 – Centro
14801-360 – Araraquara – SP
[email protected]
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