CadernoDois

Dois
Caderno
Este encarte contém casos diversos enviados pelos leitores do Jornal da Imagem • Parte integrante da Edição 373 • SETEMBRO DE 2009
[ Caso 1 ]
Figura 1
Reformatação tomográfica
do pescoço. Massa de
partes moles deformando
toda a região cervical
História clínica
Paciente de 57 anos,
sexo masculino, etilista
crônico. Aumento
volumétrico do pescoço.
Figuras 2 e 3
Corte axial do pescoço com
contraste. Observe a massa
de gordura assimétrica, não
encapsulada, posterior e anterior ao
subcutâneo e ao redor das glândulas
salivares, sem sinal de invasão das
camadas musculares
[ Caso 2 ]
Figura 1
Imagens axiais de angiotomografia de
coronárias, mostrando vasos anômalos
anteriormente ao tronco da artéria
pulmonar e junto à origem das artérias
descendente anterior e coronária
direita (setas)
Figura 2
Reformatação 3D de angiotomografia
de coronárias, mostrando vasos
anômalos anteriormente ao tronco
da artéria pulmonar e junto a origem
das artérias descendente anterior e
coronária direita (setas)
Historia clínica
Paciente de 70 anos, sexo
masculino, ex-tabagista,
hipertenso, assintomático.
Realizou angiotomografia
de coronárias para controle
de revascularização
miocárdica.
Figura 5
Coronariografia demonstrando vaso
anômalo (seta branca) originando-se
da artéria coronária direita
Figura 3
Imagem reformatada de
angiotomografia, demonstrando
comunicação entre vaso anômalo (seta
branca) e o tronco da artéria pulmonar
Figura 4
Coronariografia demonstrando enovelado vascular (seta branca)
com origem da artéria descendente anterior. Há grande vaso
anômalo ascendente (seta preta) com pequeno jato de comunicação
deste com a topografia do tronco da artéria pulmonar (seta curva)
2 | Jornal da Imagem
[ Caso 1 ]
São Paulo, setembro de 2009
Autores: Dr. Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza e Dra. Maysa das Graças
Ferreira – Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG.
Doença de Madelung (lipomatose cervical)
Discussão
A doença de Madelung é uma
lipomatose simétrica múltipla
rara, que acomete as regiões
cervicais e de ombros, apresenta
associação com etilismo crônico,
sexo masculino e descendência
mediterrânea. Tem etiologia
incerta, mas pode estar associada
ao bloqueio da lipólise induzida
pela falta de catecolaminas devido
a desnervação simpática do tecido
adiposo e também a disfunção
mitocondrial. Clinicamente se
manifesta por uma massa de
consistência endurecida, não
dolorosa e de crescimento inicial
rápido. Pode comprimir estruturas
aerodigestivas provocando disfagia
e dispnéia e ser acompanhada
por hiperuricemia, dislipidemia,
anemia macrocítica, neuropatia
periférica, intolerância à glicose e
acidose tubular renal. Deve, nos
casos de apresentação atípica,
ser diferenciada de doença
linfoproliferativa, obesidade
[ Caso 2 ]
mórbida e acúmulo congênito de
tecido gorduroso observado em
indivíduos de determinadas
tribos africanas.
A TC mostra uma massa
de gordura simétrica, não
encapsulada, posterior e
anterior ao subcutâneo, na sua
maioria posterior ao triângulo
cervical, ao redor das glândulas
salivares e pode atingir fossa
supraclavicular, região de
músculos paraespinhais,
mediastino superior e espaço
extrapleural. O pescoço
apresenta-se tubular ou oval em
seu diâmetro anteroposterior.
Não há infiltração de músculos e
partes moles, pode haver apenas
compressão de glândulas salivares,
grandes vasos, traquéia, músculos
esternoclidomastóideo e trapézio.
A gordura apresenta densidade
semelhante à normal. A RM
demonstra os mesmos achados da
TC, mostrando-se superior apenas
na demonstração de envolvimento
mediastinal, extrapleural de planos
de grandes vasos.
A terapia é realizada pela
remoção cirúrgica ou lipoaspiração,
no entanto apresenta altas taxas de
recorrência.
Referências bibliográficas
1. Gyl Henrique A. Ramos,
Guilherme Luiz Trevizan, Edeli
S. Doença de Madelung. Rev.
Bras. Otorrinolaringol. 2002;
68(4): 587-590.
2. Zhang XY, Li NY, Xiao
WL. Madelung disease:
manifestations of CT and MR
imaging. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2008; May;105 (5): e57-64.
3. Ahuja AT, King AD, Chan ES,
Kew J, Lam WW, Sun PM, King
W, Metreweli C. Madelung
disease: distribution of cervical
fat and preoperative findings at
sonography, MR, and CT. AJNR
Am J Neuroradiol. 1998;19
(4):707-10.
4. Zhang XY, Li NY. Madelung
disease: CT and MRI findings.
Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za
Zhi. 2007; 42 (3):186-7.
5. Civelek B, Celebioglu S, Ozpolat
B. An unusual entity for a plastic
surgeon: Madelung syndrome.
Plast Reconstr Surg. 2006; 117
(2):693-5.
6. Spitzer JJ. Madelung-like
attractions in colloidal
crystals Langmuir. 2004
Feb 3; 20 (3):537-9.
7. Uglesić V, Knezević P, Milić M,
Jokić D, Kosutić D. Madelung
syndrome (benign lipomatosis):
clinical course and treatment.
2004; 38(4): 240-3.
8. A. T. Ahuja, A. D. King, E. S. Y.
Chan, J. Kew, W. W. M. Lam,
P. M. Sun, W. King, and C.
Metreweli. Madelung Disease:
Distribution of Cervical Fat
and Preoperative Findings at
Sonography,MR, and
CT. AJNR Am J Neuroradiol
1998; 19:707–710.
Autores: Drs. Rogério Santaniello, Marcelo Targa Ripari, César Higa Nomura, Fernando Uliana Kay, Rodrigo Bastos Duarte
Passos, Rodrigo Caruso Chate e Marcelo Buarque Gusmão Funari – Hospital Israelita Albert Einstein (SP).
Fístula coronária
Discussão
As fístulas coronárias são anomalias raras com incidência de 0,002%
na população em geral e de 0,05% a
0,25% dos pacientes que realizam
angiotomografia de coronárias,
sendo a segunda anomalia mais frequente destas artérias.
Consistem da conexão de uma
ou mais coronárias com estruturas
vasculares ou câmaras cardíacas.
Podem originar-se da artéria
coronária direita (55%), coronária
esquerda (45%) ou de ambas
(5%) e drenar para o ventrículo
direito (41%), átrio direito (26%),
artéria pulmonar (17%), seio
coronário (7%), átrio esquerdo
(5%) e ventrículo esquerdo (3%).
Outros locais possíveis, porém
menos comuns, da drenagem são
a veia cardíaca magna e o ânulo
tricúspide.
As causas são congênitas por
persistência dos sinusoides
intramiocárdicos ou adquiridas
pós-procedimento invasivo, póstrauma ou por neoangiogênese
na obstrução coronariana
aterosclerótica.
Clinicamente, a grande
maioria das fístulas coronárias é
assintomática sendo achado comum
a ausculta de sopro contínuo.
Alguns casos podem manifestarse clinicamente com insuficiência
cardíaca ou hipertensão pulmonar
dependendo da existência e do grau
de shunt esquerdo-direito.
Outras manifestações
relacionadas a fístulas coronárias
são: endocardite, arritmia, ruptura
da fístula e isquemia.
A cineangiocoronariografia,
angiotomografia, angioressonância
e ecocardiograma são métodos
para o diagnóstico, e o tratamento
quando necessário pode ser feito via
endovascular ou cirúrgica, porém
na maioria dos casos a conduta é
acompanhamento.
Referências bibliográficas
1. Zenooz NA, Habibi R, Mammen
L, Finn JP, Gilkeson RC.
Coronary Artery Fistulas:
CT Findings. RadioGraphics
2009;29:781-789.
2. Abbara S. Coronary fistula. In
Abbara S, Walker TG, Imbesi SG,
Ng PP, Roberts A. In Diagnostic
Imaging.Cardiovascular.
Amirsys: 2008.p.110-113.
3. Bogaert J, Dymarkowski
S, Taylor AM. Coronary
Artery Disease. In Bogaert J,
Dymarkowski S, Taylor AM.
Clinical cardiac MRI.
Springer: 2005.p.416.
São Paulo, setembro de 2009
Figuras 1, 2 e 3
Imagens de RM ponderadas em
T1 (figura 1) e T2 (figuras 2 e 3)
mostram lesão envolvendo os
grandes vasos retroperitoneais,
a raiz do mesentério e
estendendo-se para os espaços
perirrenais, além de envolver
os ureteres bilateralmente,
causando leve dilatação do
sistema pielocalicina
CadernoDois | 3
[ Caso 3 ]
História clínica
Paciente do sexo
masculino, 56 anos,
com queixa de dor
mal definida em
região lombar há
cerca de dois anos.
Figuras 4 e 5
Imagens de RM ponderadas em T1
após administração do contraste
paramagnético mostram realce da
lesão infiltrativa retroperitoneal
[ Caso 4 ]
História clínica
Figura 1
RM no plano sagital, ponderada
em T1, após infusão do meio de
contraste demonstra coleções com
realce anelar intra e extraconais
Figura 2
RM no plano axial, ponderada
em T1, após a infusão do meio de
contraste demonstra coleção com
realce anelar
ALS, 39 anos, com
quadro de dor
orbitária, edema
e diminuição da
acuidade visual à
direita há 15 dias.
Figura 3
RM no plano coronal,
ponderada em T2,
demonstrando heterogeneidade
na gordura orbitária direita
e velamento do complexo
etmoidal ipsilateral
Figura 5 e 6
TC das órbitas nos planos
coronal e axial, após infusão
de meio de contraste,
demonstra coleções
intraconal e palpebral
Figura 4
RM no plano axial,
ponderação T1 sem
contraste, evidencia
proptose grau III à direita
e material inflamatório
intra a e extraconal
4 | Jornal da Imagem
[ Caso 3 ]
São Paulo, setembro de 2009
Autor: Dr. Daniel Bernal Soto, residente do Hospital São Luiz.
Orientadores: Drs. Giuseppe D’Ippólito e Mário Galvão – radiologistas do Hospital São Luiz (SP).
Fibrose retroperitoneal
Discussão
A fibrose retroperitoneal
é um processo inflamatório
crônico, incomum, que ocorre
no retroperitôneo, acometendo
pessoas geralmente acima de
40 anos e com uma relação
masculino: feminino de 3:1.
A maior parte dos casos (>
70%) é idiopática, embora existam
indícios de que pode se tratar de
uma doença autoimune, enquanto
o restante pode ser secundário ao
uso de medicações, à radiação, à
injúria retroperitoneal, entre outras
possíveis causas.
Possui duas formas de
apresentação: limitada, a mais
comum; e extensa, que pode
envolver a raiz do mesentério e
[ Caso 4 ]
órgãos adjacentes, se estender
ao tórax provocando uma
mediastinite fibrosante ou à pelve,
onde pode envolver os vasos
ilíacos e os ureteres distais.
Os sintomas iniciais são
inespecíficos, normalmente
um desconforto abdominal ou
lombar. Com a progressão da
fibrose os efeitos compressivos
provocados pela lesão aparecem,
podendo ocorrer um aumento da
intensidade da dor, inchaço nos
membros inferiores e, nos casos
mais avançados, um quadro de
insuficiência renal causado pela
compressão dos ureteres.
A ampla disponibilidade da
tomografia computadorizada (TC)
permitiu uma melhor avaliação
da localização, extensão e efeito
sobre as estruturas adjacentes. A
fibrose retroperitoneal manifestase, na TC, como uma massa de
partes moles paraespinhal, bem
definida e irregular. Na ressonância magnética (RM) apresenta características de sinal semelhantes
a outros processos fibróticos, com
hipossinal em T1 e sinal variável
em T2, dependendo da atividade
ou não do processo inflamatório,
assim como o realce, que é mais
intenso nos casos de doença em
atividade.
As complicações mais graves
normalmente são a obstrução
ureteral extrínseca e a obstrução
de grandes vasos (aorta, VCI).
O tratamento é feito com
corticóides ou com a retirada
do possível agente causal.
Referências bibliográficas
1. Cronin et al. Retroperitoneal
Fibrosis: A Review of Clinical
Features and Imaging
Findings. AJR 2008; 191:
423-431.
2. Nishimura et al. MR Imaging
of Soft-Tissue Masses of
the Extraperitoneal Spaces.
RadioGraphics 2001;
21:1141–1154.
3. Surabhi et al. Neoplastic and
Non-Neoplastic Proliferative
Disorders of the Perirenal
Space: Crosssectional Imaging
Findings. RadioGraphics 2008;
28:1005–1017.
Autores: Drs. Luiz Gonzaga da Silveira Filho, Felipe Pinto Ireno,
Ana Carolina Sandoval Macedo e Andressa da Silva Ochiuto.
Abscesso orbitário
Discussão
As alterações infecciosas
da órbita (celulite e abscesso)
respondem por metade das
patologias primárias desta região.
É fundamental que o radiologista
possua um conhecimento adequado
para realizar o diagnóstico o mais
precoce possível e assim evitar o
aparecimento de complicações.
A tomografia computadorizada
é o exame de primeira linha para a
avaliação das afecções orbitárias,
sendo a ressonância magnética um
exame complementar com excelente resolução de partes moles.
Realizar a classificação do
processo infeccioso é de extrema
importância, pois define o tratamento e o prognóstico. Para essa
caracterização utiliza-se o septo
orbitário como referência. O septo é uma estrutura fibrosa que
se origina no periósteo orbital e
se insere na pálpebra e funciona
como uma barreira mecânica à
disseminação das infecções. O
processo que se encontra anterior-
mente a esse septo é classificado
como pré-septal ou periorbitário, e
o que se encontra posteriormente
ao mesmo é chamado de orbitário
ou pós-septal.
Os abscessos pós-septais podem
ser de dois tipos: subperiosteal e/
ou intraconal. O primeiro se deve,
mais frequentemente, à sinusite
etmoidal,onde as células etimoidais
são separadas da órbita por apenas
uma fina parede óssea perfurada,
e se apresenta nos exames de
imagem como uma lesão de partes
moles com realce periférico pós
contraste, localizada junto à parede
medial da órbita, adjacente a um
complexo etmoidal opacificado,
exercendo deslocamento do
músculo reto medial. A drenagem
cirúrgica é imperativa.
O abscesso intraconal é o
espectro mais grave das infecções
orbitárias. Trauma, cirurgia ou
processos metastáticos são as
principais etiologias. Antigamente
era decorrente principalmente
de sinusites, mas com o advento
de antibióticos mais eficazes
essa complicação não permanece
tão frequente. Seu pronto
reconhecimento é fundamental,
pois pode levar rapidamente à
amaurose. Clinicamente o paciente
apresenta-se com oftalmoplegia,
perda do reflexo pupilar e dor
ocular. O aspecto imaginológico é
o de uma massa definida de tecidos
moles, rechaçando estruturas
contíguas e que pode apresentar
realce anelar após a infusão
do meio de contraste. Pode-se
observar ainda realce periférico
do nervo óptico. As complicações
incluem além da amaurose,
trombose da veia oftálmica
superior, do seio cavernoso,
meningite bacteriana e abscessos
durais ou intraparenquimatosos.
O tratamento deve ser
iniciado prontamente com
antibioticoterapia endovenosa e em
alguns casos drenagem cirúrgica.
Quando estamos diante de
um quadro de doença orbitária
devemos conhecer além das
alterações infecciosas, as
inflamatórias (tais como graves,
pseudotumor orbitário, neurite
óptica), tumorais e vasculares
para um diagnóstico preciso que
evite intervenções desnecessárias
e, principalmente, previna
complicações mais graves e nisso o
médico radiologista tem
papel fundamental.
Referências bibliográficas
1. Antas, A.M; Monteiro, M.L.R.
Doenças da órbita.Cultura
médica, Rio de Janeiro: 134,162164,2002
2. Kroehl L,G.B, Krauss H.R,
Winnick, J.Orbital Abcess.
Presentation,Diagnosis, Therapy
and Sequelae. Ophtalmology,
89(5):493-498, 1982.
3. Lebedis, C.A, Sakay, O.
Nontraumatic Orbital
Conditions: Diagnosis
with CT and MR Imaging
in the Emergent Setting.
RadioGraphics 2008;
28:1741–1753.