ADHS - Universitätsklinikum Ulm
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Vorlesungsreihe Basiswissen KJP WS 2014/2015 ADHS – Hyperkinetische Störungen 13. November 2014 Prof. Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Je jünger die Erstklässler, desto häufiger ADHS Vancouver - Bei früh eingeschulten Kindern wird besonders häufig eine Aufmerksamkeitsstörung ADHS diagnostiziert und behandelt. Ihr im Verhältnis zu älteren Klassenkameraden unreiferes Verhalten wird häufig irrtümlich als krankhaft interpretiert, wie kanadische Forscher in einer Studie mit fast einer Million Grundschulkindern herausgefunden haben. Besonders hoch sei das Risiko für Fehldiagnose und falsche Behandlung bei Kindern, die kurz vor dem Stichtag für das Einschulungsalter Geburtstag hatten. Sie seien typischerweise die jüngsten und unreifsten ihrer Klasse, berichten die Wissenschaftler im Fachmagazin "Canadian Medical Association Journal". Der Spiegel 5.3.2012 Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children Abstract BACKGROUND: The annual cut-off date of birth for entry to school in British Columbia, Canada, is Dec. 31. Thus, children born in December are typically the youngest in their grade. We sought to determine the influence of relative age within a grade on the diagnosis and pharmacologic treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in children. METHODS: We conducted a cohort study involving 937 943 children in British Columbia who were 6-12 years of age at any time between Dec. 1, 1997, and Nov. 30, 2008. We calculated the absolute and relative risk of receiving a diagnosis of ADHD and of receiving a prescription for a medication used to treat ADHD (i.e., methylphenidate, dextroamphetamine, mixed amphetamine salts or atomoxetine) for children born in December compared with children born in January. Morrow RL, Garland EJ, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. CMAJ, 2012 Apr 17;184(7):755-62. Epub 2012 Mar 5. Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children Abstract RESULTS: Boys who were born in December were 30% more likely (relative risk [RR] 1.30, 95% confidence interval [CI] 1.23-1.37) to receive a diagnosis of ADHD than boys born in January. Girls born in December were 70% more likely (RR 1.70, 95% CI 1.53-1.88) to receive a diagnosis of ADHD than girls born in January. Similarly, boys were 41% more likely (RR 1.41, 95% CI 1.33-1.50) and girls 77% more likely (RR 1.77, 95% CI 1.57-2.00) to be given a prescription for a medication to treat ADHD if they were born in December than if they were born in January. INTERPRETATION: The results of our analyses show a relative-age effect in the diagnosis and treatment of ADHD in children aged 6-12 years in British Columbia. These findings raise concerns about the potential harms of overdiagnosis and overprescribing. These harms include adverse effects on sleep, appetite and growth, in addition to increased risk of cardiovascular events Morrow RL, Garland EJ, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. CMAJ, 2012 Apr 17;184(7):755-62. Epub 2012 Mar 5. ADHS Epidemiologie Symptomatik Pathophysiologie Therapie DER SPIEGEL vom 15.7.2002 Anzahl Patienten im Jahr 2013 in der KJP-PIA Ulm Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS? Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen settings auf (meist Schule und zu Hause) Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten Nach DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association, 1994) gibt es 3 Subtypen: Der unaufmerksame Typ (IN), der hyperaktive-impulsive Typ (HI), der kombinierte Typ (CB) CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Störung nach ICD 10 (F 90) In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit Störung des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden Symptomatik Die zehn wichtigsten Symptome bei ADHS: Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit Hyperaktiv und/oder verträumt Impulsivität Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis das Kind wirkt zerstreut und chaotisch große Probleme beim Einhalten von Regeln Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit Geringer Selbstwert Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen ein Häufigste Komorbiditäten und Differentialdiagnosen Teilleistungsstörungen* Lernbehinderung Störung des Sozialverhaltens oppositionelle Verhaltensstörung Angststörung Zwangstörung posttraumatische Belastungsstörung Depression bipolare Störung Tic-Störungen Anpassungsstörungen * - Rezeptive Sprachstörungen - Lese- und Rechtschreibstörung - Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen Pathophysiologie Krankheitsgene Umweltfaktoren Neurobiologische Abweichungen Endophänotypen Neuropsychologische Abweichungen Phänotyp Keine ADHS ADHS Unterschiedlicher Ausprägungsgrad Modifiziert nach Williams et al., Am J Psychiatry, 2012 ADHS: Genetik Zwillingsstudien zeigen eine hohe genetische Vulnerabilität (> 2000 Paare, monozygote 50-80% Konkordanz, Dizygote 35%) Adoptionsstudien zeigten einen stärkeren Genetischen Einfluss als gemeinsame Umwelt. Geschwister: Prävalenz 2-4x höher Eltern: Prävalenz 8 – 10x höher Kinder von Eltern mit ADHS: 60% ADHS: Genetik Polymorphismen korreliert mit ADHS: 10-repeat Allel des DAT 1 (Dopamintransporter) und 7-repeat Allel des DRD4 (und DRD5) Rezeptors GRIN2A BDNF SNAP 25 – NMDA glutamate receptor subtype – brain derived neurotrophic factor - synaptosomal-associated protein of 25 kDa, is an integral part of SNARE (soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor attachment protein receptor), a docking complex for synaptic vesicle exocytosis and neurotransmitter release Integrated Genome-Wide Association Study Findings: Identification of a Neurodevelopmental Network for ADHD Ergebnisse: 45 von 85 der „top-ranked“ ADHS Kandidatengene lassen sich in ein neuronales Entwicklungsnetzwerk einfügen, das direkt in Neuritenwachstum involviert ist. Poelmans et al., Am J Psychiatry, 2011 ADHS: Umweltfaktoren - Frühgeburtlichkeit (Hypoxie) - Nikotin und Alkohol, Drogen, Medikamente in utero - psychosozialer Stress in der Schwangerschaft - Blei (?) - Diät(?) Dopamin-Metabolismus H+ Cl- DA Ca++ DA Ca++ ATP MPH DA MPH Na+ Na+ Cl- DAT Na+ DA Na+ ClDA DA DA DA ANATOMIE UND ZELLBIOLOGIE Mechanismus des MPH Effekts DIAGNOSTIK I Psychiatrische Anamnese des Kindes Psychopathologischer Befund Fremdanamnese der Bezugspersonen Familiengespräch Körperlich – neurologische Untersuchung EEG, EKG, MRT, Labor Anamnese: Familienanamnese: genetische Belastung (Heritabilität 70-80%) Risikofaktoren in der Schwangerschaft: psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, epigenetische Beeinflussung der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression) Nikotin- oder Alkoholkonsum, Substanzkonsum Medikamenteneinnahme Geburtsanamnese: Frühgeburtlichkeit, Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH DIAGNOSTIK II Häufig eingesetzte Fragebögen - YSR / CBCL / TRF - ILK, BDI, (Beschwerdefragebogen, Depressionsfragebogen) - ADHS – Fragebogen (DYSIPS, Döpfner, Köln) - Kiddie-SADS (Standardisiertes Interview) DIAGNOSTIK III Testpsychologische Untersuchungen: – Leistungstests: Intelligenztests (K-ABC, WISC, WIE) – Aufmerksamkeitstests (d2, Ki-TAP) – Wisconsin Card Sorting Test für Evaluation der exekutiven Funktionen Therapiemöglichkeiten in der KJP ambulante, teilstationäre, stationäre Behandlung MULTIMODALES THERAPIEKONZEPT: - Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Medikation Psychotherapie: verbal Psychoedukation VT/ CBT, analytisch Familientherapie nonverbal Kunsttherapie Musiktherapie Ergotherapie tiergestützte Therapie Bewegungstherapie Psychosoziale Interventionen - Elterntraining - Schule - ambulante oder stationäre Jugendhilfemassnahmen (sozialpädagog. Familienhilfe, Erziehungsbeistand, Jugendhilfeeinrichtung) - Gruppentrainingprogramme - Konzentrationstraining Evidenzgrade I Harte Evidenz, systematisches Review, verschiedene randomisierte Studien mit gutem Design II Harte Evidenz, mindestens eine randomisierte Studie mit gutem Design III Evidenz beruhend auf nicht-randomisierten Studien mit gutem Design IV Evidenz beruhend auf nicht-experimentellen Studien mit gutem Design, mehr als 1 Zentrum oder Forschergruppe V Meinung respektierter Experten, deskriptive Studien, Berichte von Expertenkomitees Nichtmedikamentöse Therapie bei ADHS Multimodale Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik Psychoedukation (Aufklärung und Beratung) (III) Elterntraining / Familieninterventionen (I) Schul-/Kindergarten-Interventionen (I) Selbstinstruktionstraining / Selbstmanagementtraining (II) Behandlung komorbider Störungen Soziales Kompetenztraining (opp./aggr. Verhalten) (II) Einzel- / Gruppentherapie (Selbstwertgefühl, Kontaktstörungen)(V) (tiefenpsychologisch / non-direktiv / verhaltenstherapeutisch) Übungsbehandlungen (Teilleistungsstörungen) (I-V) (Evidenzgrad) Psychopharmakologische Therapie: Ethische Bedenken „I´d rather be myself,” he said. “Myself and nasty. Not somebody else, however jolly.” [Aldous Huxley, 1932] ADHS: Medikation - Psychostimulanzien Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®,Equasym®, Methylphenidat Hexal®, Retardpräparate: Ritalin LA®, Concerta®, Medikinet ret®, Equasym ret®) Dexamfetaminhemisulfat (Attentin®) Lisdexamfetamin (Elvanse ®) - Selektive Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera®) [Reboxetin (Edronax®)] - Adrenerge alpha2-Agonisten Clonidin (Catapresan®), Guanfacin (Intuniv®) (zentral u peripher, Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im LC) METHYLPHENIDAT, Dopamintransporterblocker Dosierung: kaum kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahren - Alter über 6 Jahre: Beginn morgens 5mg, zweite mittägliche Dosis 5 mg allmähliche Dosissteigerung um 5-10 mg pro Woche, maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg. übliche optimale Dosis: 0,5 – 1,0 mg/kg, verteilt auf 2-3 Tagesgaben Unerwünschte Wirkungen: Häufig: Schlafstörungen, Einschlafstörungen, verminderter Appetit, unspezifische gastrointestinale Beschwerden, Reizbarkeit, erhöhte Herzfrequenz Selten: Sozialer Rückzug, Depressive Verstimmung, Auslösung von Tics, erhöhter Blutdruck, Schwindel, Übelkeit, Obstipation, Kribbelparästhesien, eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit bei sehr hohen Dosen (> 1mg/kg/d), z.B. Einengung der Aufmerksamkeit, verminderte Flexibilität im Denken, schlechtere Problemlösestrategien Nebenwirkungserfassung nach Barkley Probleme beim Einschlafen und andere Schlafstörungen Alpträume Starrt ins Leere, Tagträume Spricht wenig mit anderen Interessiert sich wenig für andere Hat wenig Appetit Ist empfindlich und reizbar Hat Magenschmerzen Hat Kopfschmerzen Klagt über Schwindel Ist traurig; weint schnell Ist ängstlich Kaut exzessiv Fingernägel Ist über die Maßen fröhlich oder euphorisch Ist müde Hat nervöse Zuckungen, Tics Hat Haarausfall Nebenwirkungen im Langzeitverlauf In der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis in die frühe Adoleszenz – nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck – Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums – zu einem Wachstumsverminderungseffekt (height z-scores both by medication quartile and by original group assignment, with maximum affect at 3 years) Kontraindikationen relative absolute Schwangerschaft/ Stillzeit Manifeste Psychosen Akute Angstzustände Arterieller Hochdruck Kardiale Arrhythmien Tic-Störung, Tourette Syndrom Anfallsleiden Medikamenten- und Drogenabusus Atomoxetin - Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Blockade des NERTs sofort, Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen - unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin, war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt - dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter getestet und zugelassen - Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität - Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und bei emotionalen Störungen des Kindesalters TAKE HOME MESSAGE ADHS ist eine neuronale Entwicklungsstörung mit den Kardinalsymptomen Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsdefizit und Impulsivität. Bildgebungsstudien und genetische Untersuchungen geben mittlerweile sehr deutliche Hinweise, dass es sich um eine Hirnreifungsstörung handelt mit multigenetischem Hintergrund. Hauptrisikofaktoren neben genetischer Disposition sind Substanzkonsum und psychosozialer Stress in der Schwangerschaft sowie perinatale Hypoxien. Eine medikamentöse Behandlung (Psychostimulanzien, Atomoxetin, Alpha 2A Agonisten) gehört eingebettet in ein multimodales therapeutisches Gesamtkonzept mit psychosozialen,pädagogischen und psychotherapeutischen Interventionen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Andrea G. Ludolph e-mail: [email protected]