4 Vol XVI 2007 - Revista Nascer e Crescer

Transcrição

NASCER E CRESCER
Vol. 16, nº 4, Dezembro 2007
16
4
Revista do Hospital de Crianças Maria Pia
Ano | 2007 Volume | XVI Número | 04
www.hmariapia.min-saude.pt
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NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
índice
ano 2007, vol XVI, n.º 4
número4.vol.XVI
223 Editorial
Sílvia Álvares
225 Artigos Originais
Hipersensibilidade aos AINES na Criança: Aspectos Clínicos e Diagnóstico
Cristina Lopes, Eva Gomes
230
Défice Selectivo de IgA: Casuística de 6 anos
Carla Teixeira, José Sizenando Cunha, Inês Lopes, Sandra Soares, Laura Marques
233 Casos Clínicos
Parotidite Neonatal a Streptococcus do grupo B
Maria João Oliveira, Margarida Guedes, Fernanda Manuela Costa, Rui Almeida
235
Sindroma de Churg-Strauss na Criança
Ana Nordeste, Alcide Marques, Conceição Robalo,
Paula Estanqueiro, Manuel Salgado
239 Artigo Recomendado
Tojal Monteiro
242
Maria do Carmo Santos
245 Perspectivas Actuais em Bioética
Conceitos e Critérios de Morte
Ferraz Gonçalves
de Pediatria Inter Hospitalar
249 Ciclo
do Norte
Gastroenteropatia Perdedora de Proteínas Associada a Co-infecção
por Helicobacter Pylori e Virús Citomegálico.
Nádia Rodrigues, Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Sofia Aroso
NASCER E CRESCER
253 Qual o seu Diagnóstico?
Caso Endoscópico
Fernando Pereira
256
Caso Estomatológico
José M. S. Amorim
260
Imagens
Filipe Macedo
263
Genes, Crianças e Pediatras
C. Cardoso, G. Soares, M. Barbosa, J. L. Nunes,
R. Nascimento, M. P. Magalhães, M. Reis Lima
265 Pequenas Histórias
Pediculus Capitis…
Rui Carolino
266 Índice de Autores 2007
268 Índice de Assuntos 2007
272 Agradecimentos
NASCER E CRESCER
summary
number4.vol.XVI
223 Editorial
Sílvia Álvares
225 Original Articles
Nsaid Hyperrsensitivity in Children: Clinical Aspects and Diagnosis
Cristina Lopes, Eva Gomes
230
Selective IgA Deficiency: A 6-Year casuístic
Carla Teixeira, José Sizenando Cunha, Inês Lopes, Sandra Soares, Laura Marques
233 Clinical Cases
Neonatal Parotitis caused by group B Streptococcus
Maria João Oliveira, Margarida Guedes, Fernanda Manuela Costa, Rui Almeida
235
Churg-Strauss Syndrome in Childhood
Ana Nordeste, Alcide Marques, Conceição Robalo,
Paula Estanqueiro, Manuel Salgado
239 Recommended Article
Tojal Monteiro
242
245 Current Perspectives in Bioethics
Concepts and Criteria of Death
Ferraz Gonçalves
249 Pediatric Inter-Hospitalar Meeting
Cytomegalovirus and Helicobacter Pylori Co-Infection
in a Protein Losing Gastroenteropathy
Nádia Rodrigues, Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Sofia Aroso
NASCER E CRESCER
251 What is your diagnosis?
Endoscopic case
Fernando Pereira
255
Oral Pathology case
José M. S. Amorim
257
Images
Filipe Macedo
261
Genes, Children and Paediatricians
C. Cardoso, G. Soares, M. Barbosa, J. L. Nunes,
R. Nascimento, M. P. Magalhães, M. Reis Lima
263 Short Stories
Pediculus Capitis…
Rui Carolino
266 Author Index 2007
268 Subject Index 2007
272 Acknowledgements
NASCER E CRESCER
editorial
As doenças cardiovasculares continuam a ser actualmente a causa major de morbilidade e mortalidade. Recentes avanços no estudo da aterosclerose mostram que este
processo se inicia durante a infância. Já na vida intra-uterina, factores ambientais como
a má nutrição materna, tabagismo, insuficiência placentar parecem ser determinantes
no desenvolvimento a longo prazo deste processo. A fase pré-clinica da aterosclerose
envolve a interacção de factores genéticos e ambientais que modulam a progressão da
doença desde muito cedo, sendo a lesão do endotélio uma fase crítica da progressão
da aterosclerose. Nos últimos anos tem surgido evidência científica da importância da
identificação de doença cardiovascular precoce associada a determinadas doenças no
sentido de se implementarem estratégias de prevenção. Estudos anatomopatológicos
em crianças e adolescentes demonstram que a extensão das lesões ateroscleróticas
vasculares está associada à existência e número de factores de risco e à sua gravidade.
Por outro lado, estudos in vivo correlacionam a presença de alterações estruturais vasculares com factores de risco cardiovascular conhecidos, as quais tem uma evolução favorável quando se eliminam ou diminuem esses factores de risco. Na maioria das crianças a progressão é lenta e a abordagem terapêutica assenta na modificação dos estilos
de vida e de comportamento com ênfase na promoção de actividade física regular e
hábitos dietéticos saudáveis. No entanto há situações que se associam a aterosclerose
acelerada e que predispõem à ocorrência de eventos coronários agudos na infância e na
adolescência. As doenças de elevado risco cardiovascular incluem: a hipercolesterolemia familiar, a diabetes mellitus tipo I e II, a doença renal crónica, o transplante cardíaco,
a doença de Kawasaki, algumas cardiopatias congénitas, a doença inflamatória crónica
e o cancro. Recentemente a American Heart Association (AHA)1 emitiu recomendações
relativas à abordagem do risco cardiovascular destes doentes, o qual muitas vezes é
subvalorizado perante a complexidade da doença primária. De acordo com a evidência
cientifica o risco cardiovascular foi estratificado em 3 graus, de acordo com a presença
de doença coronária manifestada antes dos 30 anos de idade por critérios clínicos (risco
I), patofisiologicos (risco II) ou epidemiológicos (risco III) (quadro I). Foi também desenvolvido um algoritmo de avaliação de risco e de intervenção em cada grupo, o qual inclui
a redução de factores de risco segundo os objectivos definidos.
1 Kavey RE, Allada V, Daniels SR, Hayman LL, McCrindle BW, Newburger JW, Parekh RS, Steinberger J. Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: a scientific statement from
the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils
on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity
and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart
Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research:
endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2006; 114: 2710–2738
editorial
223
NASCER E CRESCER
Quadro I. Estratificação do risco cardiovascular
Grupo
Risco
Evidência cientifica
Doença
Hipercolesterolemia familiar (homozigótica)
Doença coronária clínica antes
dos 30 anos
I
Diabetes Mellitus, tipo 1
Doença Renal Crónica
Elevado
Evidência clínica
Transplante Cardíaco
Doença de Kawasaki com aneurismas coronários
Hipercolesterolemia familiar (homozigótica)
II
Aterosclerose acelerada
Doença de Kawasaki
(com regressão de aneurismas coronários)
Evidência patofisiológica
Diabetes mellitus, tipo 2
Moderado
Doença inflamatória crónica
III
Em risco
Cancro
Em risco elevado de
aterosclerose acelerada
Cardiopatias congénitas
Evidência epidemiológica
Doença de Kawasaki sem aneurismas coronários
Modificado de Kavey et al: Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Paediatric Patients.
Circulation 2006;114;2710-2738;
As recomendações da AHA representam normas de boa prática clínica destinadas
aos profissionais que tratam destas crianças, adolescentes e jovens adultos e devem,
como é evidente, ser adaptadas ao doente individualmente.
Salientamos pois a importância da avaliação do risco cardiovascular nesta população de doentes bem como da implementação de estratégias que visem a redução da
morbilidade e mortalidade cardiovascular, já que a intervenção precoce permitirá obter
mais benefícios para o doente: melhor qualidade de vida e uma maior sobrevida.
Sílvia Álvares
224
editorial
NASCER E CRESCER
Hipersensibilidade aos AINES na Criança:
Aspectos Clínicos e Diagnóstico
Cristina Lopes1, Eva Gomes2
RESUMO
Objectivos e concepção do estudo: Os anti-inflamatórios não esteróides
(AINES) são a segunda causa mais frequente de reacções de hipersensibilidade a fármacos tanto em adultos como
em crianças. A suspeita diagnóstica
baseia-se numa relação temporal próxima entre a administração do fármaco e o
aparecimento de sintomatologia sugestiva, sobretudo respiratória e/ou cutânea.
O esclarecimento do diagnóstico é de
grande importância pois evita situações
de ansiedade nos doentes e a utilização
desnecessária de fármacos alternativos
menos adequados e mais dispendiosos.
É frequente o recurso à prova de provocação oral (PPO) com carácter diagnóstico, devido à ausência de outros meios
auxiliares diagnósticos devidamente
padronizados e validados. Este trabalho
pretende avaliar os resultados e a importância da PPO diagnóstica no estudo de
doentes pediátricos enviados a uma consulta de Imunoalergologia por suspeita
de hipersensibilidade a AINES.
Material e métodos: Investigámos
24 doentes referenciados à consulta
durante 2005-06 por suspeita de hipersensibilidade a AINES e avaliámos os
resultados das PPO realizadas e a sua
importância para o esclarecimento diagnóstico.
Resultados e conclusões: Os fármacos mais frequentemente implicados
foram o ibuprofeno (71%) e o paracetamol (24%) sendo as reacções cutâneas
as mais frequentes. Quatro doentes não
__________
1
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de S.
João Porto
2
Unidade de Imunoalergologia, Hospital Pediátrico Maria Pia, Porto
realizaram PPO, um por recusa, um por
história não sugestiva de hipersensibilidade e dois por comprovada tolerância
posterior ao fármaco suspeito. Entre os
20 que realizaram PPO com o fármaco
suspeito apenas em dois se confirmou o
diagnóstico inicial de hipersensibilidade
(um caso ao ibuprofeno e paracetamol
e noutro ao ácido acetilsalicílico). Estes
doentes realizaram posteriormente testes
de provocação para pesquisa de alternativas terapêuticas.
A PPO teve um papel fundamental
na avaliação deste grupo de doentes
com suspeita de hipersensibilidade a AINEs tendo permitido diagnosticar dois casos de hipersensibilidade (10%) e excluir
a suspeita inicial nos restantes.
Palavras-chave: reacção de hipersensibilidade, anti-inflamatórios não esteróides, criança.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 225-229
INTRODUÇÃO
O estudo das reacções de hipersensibilidade a fármacos constitui uma área
em expansão no domínio da Alergologia,
despertando um interesse crescente na
comunidade médica e também no público
em geral.
As reacções de hipersensibilidade
fazem parte do grupo mais alargado das
reacções adversas a fármacos. Uma reacção adversa a um fármaco define-se
como uma reacção prejudicial e não desejada que ocorre com doses geralmente
usadas no ser humano para a profilaxia,
diagnóstico ou tratamento de uma patologia ou modificação de uma função fisiológica. Uma reacção de hipersensibilidade
é uma reacção adversa que se traduz por
sintomas ou sinais objectivamente reprodutíveis iniciados pela exposição a um estímulo definido numa dose normalmente
tolerada por indivíduos saudáveis(1). As
reacções de hipersensibilidade podem
ser alérgicas (mecanismo imunológico
definido) ou não alérgicas. As reacções
alérgicas podem ainda ser ou não mediadas por IgE.
As reacções adversas a fármacos
(RAF) são frequentemente observadas
na idade pediátrica. Alguns estudos publicados sugerem que este tipo de reacção ocorre em 10-20% dos doentes hospitalizados sendo até cerca de um terço
dos casos por hipersensibilidade(2). Em
doentes pediátricos em ambulatório a
incidência de RAF pode variar de 0,7 a
2,7%(3). Dados obtidos em Portugal através de um questionário auto-preenchido
revelam que cerca de 8% dos adultos se
consideram alérgicos a um ou mais fármacos(4).
Os fármacos mais vezes suspeitos
de causarem reacções de hipersensibilidade quer em crianças quer em adultos
são os antibióticos, principalmente do
grupo dos β lactâmicos, e os anti--inflamatórios não esteróides (AINES)(4,5,6,7).
Os AINES são fármacos de utilização frequente em crianças quer como
antipiréticos quer como anti inflamatórios, sendo os inibidores não selectivos
da ciclo-oxigenase os únicos aprovados
para utilização em idades inferiores a 12
anos.
Podemos identificar dois padrões
de reacção de hipersensibilidade a AINES: uma resposta mediada por IgE ou,
na maioria dos casos, manifestações que
dependem essencialmente da inibição da
ciclo-oxigenase 1 (COX-1) e não de um
mecanismo imunológico especifico(7,8). A
inibição da síntese de prostaglandinas a
artigos originais
225
NASCER E CRESCER
partir do acido araquidónico pela via da
ciclo-oxigenase promove o aumento da
síntese de leucotrienos pela via da lipooxigenase. Estas moléculas são potentes mediadores inflamatórios capazes
de provocar vasodilatação, aumento da
permeabilidade vascular, contracção do
músculo liso e aumento da produção
de muco, efeitos que se podem traduzir
clinicamente por urticária, angioedema,
inflamação brônquica e broncoespasmo
(fig.1)
A investigação clínica da hipersensibilidade a AINES baseia-se numa
anamnese cuidadosa sendo o exame
objectivo geralmente pouco informativo
- os doentes não são habitualmente observados na fase aguda e os achados
são habitualmente inespecifícos. Muito
frequentemente os AINES são administrados no contexto de intercorrências infecciosas que cursam por si só com manifestações cutâneas e respiratórias por
vezes difíceis de distinguir de uma possível reacção de hipersensibilidade. Tal
facto leva muitas vezes a uma incerteza
diagnóstica, com implicações negativas
para os doentes e médicos prescritores:
receio de novas reacções e utilização de
Mastócitos
Àc. araquidónico
fármacos alternativos menos adequados
e mais dispendiosos.
A investigação in vitro é limitada. O
teste de transformação linfocitária (TTL),
os testes de activação de antigénios celulares (CAST, FAST) e testes de desgranulação mastócitaria/basofílica são
principalmente usados no âmbito de protocolos de investigação e não como rotina, uma vez que não estão ainda devidamente padronizados e estandardizados e
não são facilmente acessíveis(9).
A utilidade dos testes cutâneos é
limitada pelo facto de não estarem disponíveis produtos farmacêuticos que se
destinem ao uso em técnicas de diagnóstico. Quando realizados, utilizam-se
as apresentações farmacêuticas sob
a forma injectável usadas para fins terapêuticos. A rentabilidade diagnóstica
dos testes cutâneos assim executados
é limitada não só por não estarem devidamente padronizados mas também
por não se conhecerem as concentrações irritativas da maioria dos produtos
nem o seu valor prognóstico positivo e
negativo. Outro aspecto a considerar é
o facto de que, tal como já foi referido,
o mecanismo fisiopatológico principal de
Eosinófilos
Ciclo-oxigenase 1 e 2
PGE2
Lipo-oxigenase
Histamina
LTA4
LTC 4, LTD4, LTE4
Reacção naso-ocular:
• Prurido
• Secreção mucosa
• Edema
Reacção brônquica:
• Broncoespasmo
• Secreção mucosa
• Edema
Figura 1- Esquema simplificado do metabolismo do ácido araquidónico (13)
226
artigos originais
hipersensibilidade aos AINES não ser
IgE dependente.
Por outro lado, o interesse prático da
PPO diagnóstica tem sido confirmado por
vários autores(10). Em geral, a sua utilização deve ser considerada nas situações
seguintes(11): necessidade de excluir reacção de hipersensibilidade em doentes
com história não sugestiva ou com sintomas não específicos, necessidade de
estabelecer um diagnóstico conclusivo
em doentes com história clínica sugestiva
mas com testes alergológicos negativos,
não-conclusivos ou não disponíveis.
O objectivo deste trabalho foi alertar
para a hipersensibilidade a AINES na idade pediátrica ( já que habitualmente esta
patologia se associa mais à idade adulta)
e avaliar a importância de um protocolo
de investigação diagnóstica adequado,
efectuado numa consulta especializada.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo em que foi avaliada a clínica e os
resultados da investigação diagnóstica
dos doentes referenciados a uma consulta especializada de alergia a fármacos
do Hospital Maria Pia por suspeita de hipersensibilidade a AINES (incluindo o paracetamol) durante o período de um ano
(último semestre de 2005 e o primeiro de
2006).
A investigação diagnóstica consistiu
na colheita detalhada da história clínica,
exame objectivo, avaliação de atopia e
prova de provocação diagnóstica.
Definiu-se atopia como a presença de pelo menos um teste cutâneo por
picada positivo para um aeroalergénio
comum (critério de positividade: tamanho
médio do diâmetro da pápula ≥ 3 mm
relativamente ao testemunho negativo).
A prova de provocação oral (PPO) foi
realizada em meio hospitalar e de acordo com as recomendações do grupo de
interesse em alergia a fármacos da Academia Europeia de Alergologia e Imunologia Clínica(11). Esta prova consistiu na
administração de doses crescentes do
fármaco suspeito, a intervalos regulares
de 30 ou 60 minutos (nas doses mais
elevadas). A primeira administração é
normalmente 1/10 da dose terapêutica
habitual, de acordo com o peso e idade e
a dose total acumulada deve aproximarse da dose máxima diária recomenda-
NASCER E CRESCER
da. Durante a prova são monitorizados
sinais e sintomas, tensão arterial, pulso
e sempre que tal é possível, os valores
espirometricos (VEMS ou Débito expiratório máximo instantâneo). A avaliação é
efectuada no início da prova e antes de
cada administração repetindo-se após o
final da prova em intervalos de uma hora
até à alta clinica. Além dos passos protocolados a avaliação é feita em qualquer
ocasião em que surjam queixas por parte
do doente, sinais clínicos ou suspeita de
possível reacção.
A PPO foi considerada positiva
quando surgiram sinais/sintomas objectivos de acordo com a reacção original. O
período mínimo de vigilância após terminar a prova foi de três horas. No caso de
resultado positivo da prova o doente foi
mantido em vigilância até resolução completa da reacção.
Foi obtido previamente à PPO o
consentimento informado escrito dos pais
ou representantes legais dos doentes.
Foi realizada uma análise descritiva
dos resultados.
Resultados: Durante o período referido avaliaram-se 24 doentes com suspeita de hipersensibilidade a AINES. Três
foram excluídos à partida, em dois casos
por tolerância posterior ao fármaco ini-
cialmente suspeito e no outro porque os
sintomas referidos (mal estar abdominal,
epigastralgia e náuseas) são efeitos secundários bem conhecidos deste grupo
de fármacos, não sugerindo hipersensibilidade.
Foi proposta aos restantes doentes
a realização de PPO diagnóstica, aceite
por todos menos por um (fig 2).
Foram então submetidos a PPO 20
doentes, com idades entre os 2 e 18 anos
(média nove anos), sendo 35 % do sexo
feminino. O tempo médio entre a reacção suspeita e a realização da PPO foi
de dois anos. Um dos doentes com suspeita de reacção de hipersensibilidade
a dois fármacos foi submetido a 2 PPO.
Das 21 reacções suspeitas investigadas,
o ibuprofeno foi implicado em 15, o paracetamol em 5 e o ácido acetilsalicilico
em 1. Setenta e seis por cento das reacções suspeitas tinham sido cutâneas,(11)
exantemas maculo-papulares, 3 urticaria/
angioedema, 1 agravamento de eczema
prévio) e 42 % do foro respiratório ( 5 episódios de broncoespasmo, 3 de sintomas
nasais). Em 3 doentes surgiram sintomas
gastrointestinais associados (1 episódio
de diarreia, 2 de vómitos). Seis referiram
reacções multi-orgânicas. Sete tiveram
reacções classificadas como imediatas
Doentes refererenciados
n=24
Doentes c/ reacções não sugestivas/
tolerância posterior, n=3
Doentes propostos para PPO
n= 21
Recusa de doente, n=1
Doentes que realizaram PPO, n=20
PPO realizadas, n= 21
PPO negativas, n=18
PPO positivas, n=3
Figura 2 - Fluxograma dos doentes avaliados
(ocorreram num intervalo menor ou igual
a 60 minutos após a toma do fármaco).
Dez dos doentes submetidos a PPO
(50 %) foram considerados atópicos (reacção cutânea positiva a pelo menos 1
alergénio da bateria standard do serviço).
Destes 10, 1 doente era assintomático, 1
tinha urticaria crónica, 2 com eczema atópico, 9 com asma e/ou rinite.
Apenas três das 21 PPO realizadas
foram positivas, duas delas no mesmo
doente com fármacos diferentes. Este
doente apresentou PPO positiva com
ibuprofeno e paracetamol: crise esternutatória, rinorreia aquosa e broncoespasmo com diminuição de VEMS inicial
superior a 20%, 30 minutos após a administração de 200 mg de ibuprofeno e
60 minutos após administração de 500
mg de paracetamol. O doente fez posteriormente provas com nimesulide e com
ácido acetilsalicilico que foram negativas
(Quadro I).
Outro doente apresentou PPO positiva com reacção retardada de broncoespasmo, diminuição do VEMS inicial
superior a 20% e edema labial após a
administração de 500 mg de ácido acetilsalicilico. Realizou posteriormente PPO
com ibuprofeno e nimesulide que foram
negativas.
As reacções das PPO positivas foram facilmente revertidas com medicação anti-histaminica oral e salbutamol
inalado.
Discussão e Conclusões: Neste
estudo, a maioria dos doentes com suspeita de hipersensibilidade referiam reacções cutâneas de carácter não imediato
(52%) mas as reacções mais complexas
implicando mais do que um órgão/sistema foram também frequentes (28%).
Apenas 14% das PPO (três provas, dois
doentes) se revelaram positivas. Na
maioria dos doentes a suspeita inicial de
hipersensibilidade não se confirmou o
que está de acordo com outros estudos
já publicados(12).
A utilização deste tipo de fármacos
associa-se na maioria dos casos a situações infecciosas ou inflamatórias que,
na infância, se acompanham muitas vezes de manifestações cutâneas e outras
facilmente confundíveis com sintomas de
alergia. Os fármacos mais vezes impli-
artigos originais
227
NASCER E CRESCER
Quadro I - Características clínicas dos doentes com Prova Provocação oral positiva
Id
Antecedentes
Fármaco suspeito
Manifestações iniciais
Asma persistente
ligeira
♀
16A
Urticaria crónica
Ácido
acetilsalicilico
PPO
Resultado
Ácido
acetilsalicilico
Positivo
(broncoespasmo e
edema labial)
Ibuprofeno
Negativo
Nimesulide
Negativo
Ibuprofeno
Positivo
(sint. nasais e
broncoespasmo)
Paracetamol
Positivo
(sint. nasais e
broncoespasmo)
Nimesulide
Negativo
AAS
Negativo
Angioedema e diarreia e
broncoespasmo
Alergia ácaros e
faneras
Asma persistente
ligeira
Paracetamol
♂
12 A
Sintomas nasais e edema
peri-orbitário
Rinite
Ibuprofeno
Alergia a ácaros e
gramíneas
cados reflectem também os hábitos de
prescrição nestas idades.
Não havendo exames auxiliares de
diagnóstico in vitro acessíveis e devidamente estandardizados e não sendo os
resultados dos testes cutâneos relevantes na grande maioria dos casos (reacções não mediadas por IgE) a PPO é um
instrumento fundamental para o diagnóstico correcto destas situações. Este procedimento é sobretudo importante neste
grupo de fármacos pois os AINES mais
vezes implicados são medicamentos
de uso corrente na idade pediátrica e a
maioria dos novos fármacos inibidores
selectivos da cox-2, muito utilizados em
adultos com suspeita de hipersensibilidade aos AINEs, só são alternativas terapêuticas a partir dos 12 anos.
A PPO permitiu excluir falsos diagnósticos de hipersensibilidade a AINES em
86% dos casos. A incerteza diagnóstica
leva por vezes à prescrição de fármacos
menos indicados e mais perigosos e a um
sentimento de insegurança por parte dos
pais que receiam reacções futuras. Após
confirmação do diagnóstico de hipersensibilidade a AINES, a situação de ansiedade
é ultrapassada com a informação devidamente fundamentada sobre quais os fármacos que poderão ser usados no futuro
(após PPO com os fármacos alternativos).
228
artigos originais
A PPO teve um papel fundamental
na avaliação deste grupo de doentes com
suspeita de hipersensibilidade a AINEs
tendo permitido diagnosticar três reacções de hipersensibilidade (14%) e excluir
a suspeita inicial nos restantes casos.
NSAID HYPERSENSITIVITY IN CHILDREN: CLINICAL ASPECTS AND
DIAGNOSIS
ABSTRACT
Aim and study concept: Non steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) are
the second most important cause of drug
hypersensitivity reactions in adults and in
children. Symptoms are mostly cutaneous
and/or respiratory and a close temporal
relation with drug administration is suggestive of an etiological association. An
accurate diagnosis is of great importance
since it avoids patient’s anxiety and unnecessary use of less suitable and more
expensive drugs. An oral provocation test
(OPT) is often used to establish the diagnosis since other validated and well standardized diagnostic tests are still lacking.
This study aims to assess the results
and importance of OPT in paediatric patients with suspected NSAID hypersensitivity referred to a specialized allergy clinic.
Material and Methods: Twenty four
patients referred during 2005-06 with
suspected NSAID hypersensitivity reaction were investigated. OPT results and
its importance in establishing a diagnosis
were evaluated
Results and conclusions: The
drugs most often implicated were ibuprofen (71%), and paracetamol (24%); cutaneous reactions were the most frequently
found. Four patients were not submitted
to OPT for the following reasons: one refused, one had a non-suggestive history,
and two had already tolerated the suspected drug.
From the 20 who underwent OPTs
only in two we confirmed the initial suspicion of drug hypersensitivity (one to
ibuprofen and paracetamol, the other to
acetyl salicylic acid). These patients were
submitted to further OPTs to find alternative therapeutic options.
Oral provocation testing was very
useful in the assessment of suspected
NSAID hypersensitivity confirming the
diagnosis in two cases (10%) and excluding the initial suspicion in the remaining
patients.
Key-words: hypersensitivity reactions, non steroidal anti-inflammatory
drugs, children.
NASCER E CRESCER
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 225-229
BIBLIOGRAFIA
1. Johansson S, Hourihane J, Bousquet
J, et al. A revised nomenclature for
allergy. An EAACI position statement
from the EAACI nomenclature task
force. Allergy 2001; 56(9): 813-24
2. Gomes ER, Demoly P. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5(4):309-16.
Review.
3. Impicciatore P, Choonara I, Clarkson
A, Provasi D, Pandolfini C, Bonati M.
Incidence of adverse drug reactions
in paediatric in/out-patients: a systematic review and meta-analysis of
prospective studies.Br J Clin Pharmacol. 2001; 52(1):77-83.
4. Gomes E, Cardoso MF, Praça F et
al.Self reported drug allergy in a gen-
5.
6.
7.
8.
9.
eral adult Portuguese population. Clin
Exp Allergy. 2004; 34(10): 1597-601.
Kidon MI, See Y. Adverse drug reactions in Singaporean children. Singapore Med J 2004; 45(12): 574-77.
Vervloet D, Durham S. ABC of allergies: Adverse reactions to drugs
1998; 316: 1511-14.
Vervloet D, Pradal M, Castelain M. In Drug Allergy. 4th ed.
Pharmacia&Upjohned.1999.
Kvedariene V, Bencherioua AM, Messaad D, et al. The accuracy of the diagnosis of suspected paracetamol
hypersensitivity: results of a singleblinded trial. Clin Exp Allergy 2002;
32:1366-69.
E Gomes, W Pichler, P Demoly, W Aberer, AJ Frew, A de Weck, ENDA and
the EAACI Interest Group on Drug
Hypersensitivity.The Drug Ambassa-
dor Project:The diversity of diagnostic
procedures for drug allergy around Europe. Allergy & Clinical Immunol International 2005; 17(1): 9-18.
10. S. Wöhrl, K. Vigl, G. Stingl Patients
with drug reactions - is it worth testing? Allergy 2006; 61(8):928–34
11. Aberer W, Bircher A, Romano A et al.
ENDA and the EAACI Interest group
on Drug Hypersensitivity. Drug provocation testing in the diagnosis of drug
hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy 2003; 58: 854-63.
12. Sanchez-Borges M, Capriles-Behrens
E, Caballero-Fonseca F. Hypersensitivity to non-steroidal anti-inflammatory drugs in childhood Pediatr Allergy
Immunol. 2004; 15(4):376-80.
13. Middleton´s Allergy Principles and
Practice, 6th Edition, Philadelphia
Mosby, 2004 - ISBN 0323014259
artigos originais
229
NASCER E CRESCER
Défice Selectivo de IgA – Casuística de 6 Anos
Carla Teixeira1, J. Sizenando Cunha2, Inês Lopes3, Sandra Soares4, Laura Marques5
RESUMO
Introdução: A deficiência selectiva
de Imunoglobulina A (IgA) é a imunodeficiência primária mais frequente. Está associada a diversas patologias com diferentes
apresentações, nomeadamente patologia
infecciosa, alérgica, gastrointestinal, doenças auto-imunes e neoplásicas.
Objectivo: Analisar as características clínicas e laboratoriais de crianças
com défice de IgA seguidas no Hospital
de Crianças Maria Pia.
Material e Métodos: Análise retrospectiva de processos de crianças e adolescentes com défice selectivo de IgA, no
período compreendido entre 1 de Janeiro
de 2000 e 31 de Dezembro de 2005. Foram obtidos dados relativos ao sexo, idade do diagnóstico, patologia associada e
parâmetros laboratoriais nomeadamente,
doseamento de IgM, IgG e IgE, subclasses de IgG, presença de anticorpos antinucleares (ANAs), factor reumatóide (FR)
e anticorpos específicos.
Resultados: Foram avaliadas 50
crianças, sendo 56%(28) do sexo masculino. A mediana da idade de diagnóstico
foi de 6 anos. As manifestações clínicas
associadas foram infecções recorrentes
das vias aéreas superiores em 50%(25),
asma em 34%(17), rinite alérgica em
22%(11), pneumonia em 18%(9), giardíase em 6%(3), doença celíaca em 8%(4),
e doenças auto-imunes em 8%(4).
Na avaliação laboratorial, observaram-se níveis de IgG aumentados em
42%(21) dos casos.
__________
1
2
3
4
5
Interna Complementar de Pediatria
Assistente Hospitalar Eventual
Assistente Hospitalar Graduada de
Imunoalergologia
Assistente Eventual de Patologia Clínica
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria
Hospital de Crianças Maria Pia - Porto
230
artigos originais
Discussão e Conclusão: Os resultados apresentados estão de acordo com
outras séries publicadas. Este trabalho
salienta a grande variabilidade de apresentação clínica do défice de IgA. O seu
conhecimento permitirá um diagnóstico
precoce e orientação adequada.
Palavras-chave: Défice de IgA,
Criança
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 230-232
INTRODUÇÃO
A imunoglobulina A (IgA) é a segunda imunoglobulina mais abundante no
soro humano (a mais frequente é a IgG).
Embora existam quantidades substanciais
de IgA no soro, a maioria das células produtoras de IgA está localizada na mucosa
das vias aéreas, na mucosa gastrointestinal ou genital. Estas células produzem
IgA secretória, a mais abundante imunoglobulina nas secreções. A IgA secretória
presente no leite materno constitui uma
poderosa defesa contra a sepsis neonatal
e a diarreia no lactente(1). A IgA secretória
pode neutralizar vírus, ligar-se a toxinas,
aglutinar bactérias, evitar ligação das bactérias às células e ligar-se a vários antigénios alimentares. Assim, a IgA é importante para evitar que agentes infecciosos
penetrem nas superfícies mucosas(1,2).
A deficiência selectiva de IgA é a imunodeficiência primária mais frequente(1-4).
A sua prevalência tem variação geográfica e étnica considerável, variando
desde 1/142 em árabes, 1/500-700 em
caucasianos, 1/6.000 em afroamericanos, a 1/14.840-18.500 em asiáticos(2,5).
É caracterizada por uma alteração
na diferenciação dos linfócitos B em células produtoras de IgA, com produção adequada das restantes imunoglobulinas e
com manutenção da imunidade celular(2).
Na maioria dos casos, o défice de IgA
parece surgir de forma esporádica. Foram
descritos, contudo, muitos casos familiares,
com hereditariedade autossómica recessiva, multifactorial, e autossómica dominante com expressão variável ou incompleta.
Também estão descritas famílias em que
coexistem membros com défice de IgA e
Imunodeficiência Comum Variável(1-3).
Embora a IgA seja importante para a
imunidade das mucosas, verifica-se que
a maioria dos casos é assintomática1,2,4.
A razão deste facto é desconhecida, admitindo-se a existência de mecanismos
compensatórios (nomeadamente aumento da IgM) ou anomalia concomitante de
outros mecanismos imunológicos em indivíduos sintomáticos(1).
As infecções recorrentes, nomeadamente respiratórias, gastrointestinais
e urinárias são as manifestações clínicas
mais frequentes(1-4).
Está também associada à presença
de doenças alérgicas, auto-imunes e neoplásicas(1-4).
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores efectuaram uma análise
retrospectiva dos processos clínicos referentes a crianças e adolescentes com défice selectivo de IgA seguidas em Consulta
Externa do Hospital de Crianças Maria Pia,
no período compreendido entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2005.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: sexo, idade do diagnóstico,
patologia associada e parâmetros laboratoriais, nomeadamente, doseamento
de IgM, IgG e IgE, subclasses de IgG,
presença de anticorpos antinucleares
(ANAs), factor reumatóide (FR) e anticorpos específicos.
Considerou-se deficiência selectiva
de IgA um valor de IgA inferior a 0,07 g/L
NASCER E CRESCER
e idade superior a 4 anos, sem hipogamaglobulinemia associada, segundo os
critérios da “European Society of Immunodeficiencies” (Jan/06)(6).
Os dados obtidos foram analisados
de forma descritiva com recurso ao programa Excel.
RESULTADOS
1. População
Foi encontrado défice selectivo de
IgA em 50 crianças, sendo 28 (56%) do
sexo masculino e 22 (44%) do sexo feminino. Tinham uma idade compreendida
entre 4 e 15 anos, idade média e mediana de 6 anos (Quadro I).
2. Patologia associada
Quatro crianças (8%) eram assintomáticas, apresentando as restantes uma
ou mais do que uma patologia associada
(Quadro II).
As patologias mais frequentemente
associadas foram as infecções respiratórias, tendo estas ocorrido em 33 (66%)
das crianças, sendo predominantemente
das vias aéreas superiores (IVAS) em 25
(50%). Oito crianças tiveram pneumonia
(16%).
Foi também observada forte associação com atopia e doenças alérgicas,
nomeadamente asma em 17 crianças
(34%), rinite em 11 (22%) e dermatite
atópica em 5 (10%). A asma constituiu a
segunda patologia mais frequentemente associada com o défice selectivo de
IgA.
Treze crianças (26%) apresentavam sintomatologia gastrointestinal. Estava presente a diarreia recorrente em 5
Nº de doentes
Quadro I - Idade de diagnóstico do défice de IgA
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Feminino
Masculino
4a6
7a9
10 a 12
13 a 15
Faixas etárias (Anos)
Quadro II - Distribuição por patologia associada
ITUs
Doenças Auto-Imunes
Giardíase
Doença Celíaca
Diarreia
Dermatite atópica
Rinite
Asma
Pneumonia
IVAS
0
5
10
15
Idade (Anos)
20
25
30
(10%), giardíase em 3 (6%), doença celíaca em 4 (8%) e doença de Crohn numa
criança (2%).
Duas crianças apresentavam infecções recorrentes do tracto urinário.
Foram encontradas quatro crianças
(8%) com doenças auto-imunes: duas
com púrpura trombocitopénica idiopática,
uma com tiroidite e outra com diabetes
mellitus tipo 1. Não foi identificada nenhuma neoplasia.
3. Parâmetros laboratoriais
Relativamente ao estudo laboratorial detectou-se um aumento da IgG em
21 crianças (42%). A IgE foi determinada
em 42 crianças (84%). Os seus valores
variaram de <2,0 a 4482 UI/mL. Estava
aumentada em 13 crianças (26%).
Foi efectuado doseamento de subclasses de IgG em 35 casos (70%), tendo
sido constatado aumento de IgG1 em 4,
da IgG2 em 3, diminuição da IgG3 num
caso e diminuição da IgG4 em 6 casos
(17,1%).
Os anticorpos específicos foram determinados em 11 crianças, verificandose uma diminuição do nível de anticorpos
para polissacáridos pneumocócicos em 2
crianças e para o toxóide tetânico em 2,
no entanto, com boa resposta funcional à
vacinação.
Os ANAs foram pedidos em 12
crianças (24%), estando positivos em 4
destas. O FR foi avaliado em 5 crianças
(10%), estando positivo numa.
DISCUSSÃO
Neste estudo, a maior parte das
crianças apresentavam sintomas, o que
pode ser explicado pelo facto de ser uma
série hospitalar e não um estudo de base
populacional.
As principais patologias associadas
foram as infecções respiratórias, gastrointestinais e as doenças alérgicas, o
que está de acordo com o descrito na
literatura(7,8). As infecções recorrentes
sinopulmonares são a patologia mais
frequentemente associada ao défice de
IgA, o que se verificou no nosso estudo.
De facto, são muitas vezes causa de
avaliação do valor de imunoglobulinas
e de descoberta do défice de IgA. Nesta
série a asma constituiu a segunda pa-
artigos originais
231
NASCER E CRESCER
tologia mais frequentemente associada.
Está também descrita associação com
infecções recorrentes do tracto genitourinário(4,7).
De acordo com alguns trabalhos,
as doenças auto-imunes, nomeadamente artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistémico, tiroidite de Hashimoto, púrpura trombocitopénica idiopática,
diabetes mellitus tipo 1, dermatomiosite,
miastenia gravis, ..., constituem a patologia mais frequentemente associada
ao défice de IgA1. Na casuística apresentada constituem apenas 7,7%, o que
poderá estar relacionado com a mediana da idade, que é baixa. Os carcinomas, particularmente adenocarcinoma
do estômago, e linfomas, normalmente
com origem em células B, também estão relacionados com o défice de IgA(1,3).
Nesta série não foi identificada nenhuma
neoplasia. No entanto, dada a associação frequente com estas patologias, deverá ser efectuada uma monitorização
regular com o objectivo de as detectar
precocemente.
Foi observado um considerável aumento concomitante da IgG (em 40,3%
das crianças), o que poderá estar relacionado com a elevada prevalência de
infecções recorrentes. A IgE elevada em
30,9% estará provavelmente relacionada
com a patologia alérgica associada.
Está descrita na literatura associação entre o défice da subclasse de IgG,
IgG2, e infecções mais graves, nomeadamente respiratórias1. Na série apresentada nenhuma das crianças apresentava
défice de IgG2. O significado clínico da
diminuição das subclasses de IgG 3 e 4
que foi observado em 7 casos (20%) dos
35 disponíveis, é controverso.
Pode também estar associado défice de anticorpos específicos (com IgG
normal), pelo que é importante pesquisálos no estudo destes doentes2. Nesta casuística, a pesquisa de anticorpos específicos foi efectuada apenas em 21,2% dos
casos. As quatro crianças, inicialmente
com níveis diminuídos não apresentaram
défice funcional, pois obtiveram boa resposta à vacinação.
A pesquisa de ANAs e FR foi efectuada apenas nas crianças com suspeita
de doença auto-imune.
232
artigos originais
CONCLUSÃO
A deficiência selectiva de IgA é a
imunodeficiência primária mais comum.
Neste estudo observa-se a heterogeneidade clínica da sua apresentação,
sendo de suspeitar o diagnóstico em
caso de infecções de repetição, doenças alérgicas ou auto-imunes. Quando
as crianças têm infecções recorrentes é
importante efectuar a pesquisa de anticorpos específicos para se estabelecer o
diagnóstico de défice selectivo de IgA.
O seu diagnóstico precoce permite
uma vigilância clínica e analítica adequadas, diminuindo a sua morbilidade,
uma vez que se pode associar a patologias auto-imunes e neoplásicas, e pode
evoluir para imunodeficiência comum
variável.
SELECTIVE IGA DEFICIENCY –
A 6-YEAR CASUISTIC
ABSTRACT
Introduction: Selective immunoglobulin A (IgA) deficiency is the most
frequent primary immunodeficiency. It is
associated with diverse pathologies with
different presentations, namely infectious,
allergic, gastrointestinal, auto-immune
and neoplastic disorders.
Objective: Analyse clinical and laboratorial characteristics of children with
IgA deficiency attending Maria Pia Children’s Hospital.
Matherial and Methods: Retrospective analysis of IgA deficient children
and adolescent clinical files, in the period
from the1st January 2000 until the 31st December 2005. We collected information
on sex, age at diagnosis, associated diseases and laboratory data, namely IgM,
IgG and IgE, IgG subclasses, presence of
antinuclear antibodies, rheumatoid factor,
and specific antibodies.
Results: Fifty children were evaluated, 56%(28) of them were males. The
median of age was 6 years. The associated clinical manifestations were recurrent
upper airway infections in 50%(25), asthma in 34%(17), allergic rhinitis in 22%(11),
pneumonia in 18%(9), Giardia infection in
6%(3), celiac disease in 8%(4), and autoimmune diseases in 8%(4).
On laboratory evaluation, high IgG
levels were observed in 42%(21) of cases.
Discussion and Conclusion: The
results presented are similar to other published series. This work points out that
IgA deficiency has a great variability of
clinical presentation. This knowledge will
allow a rapid diagnosis and an adequate
orientation.
Key-words: IgA deficiency, Child
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 230-232
BIBLIOGRAFIA
1. Cunningham-Rundles C. Selective
IgA Deficiency. In: Stiehm, ER, Ochs
DH, Winkelstein AJ, eds Immunologic
Disorders in Infants & Children. 5th
Edition, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. 427-446
2. Bascom R, Dolina M, Hilman B. Immunoglobulin A Deficiency. (www.
emedicine.com/ped) (19/12/2005)
3. Buckley RH. Selective IgA Deficiency. In: Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics. 17th Edition, Philadelphia:
WB Saunders Company; 2003. p691
4. Bonilla, F. A.; Bernstein, I. L., et al.
Practice parameter for the diagnosis
and management of primary immunodeficiency. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005; 96:S1-S63
5. Infusion Network System. IgA deficiency.
(www.infusionsystems.net/
article-igadeficiency) (19/12/2005)
6. Diagnostic Criteria for Primary Immunodeficiencies. IgA Deficiency. (www.
esid.org) (17/1/2006)
7. Oliveira T, Marques L, Lopes I, Neves
E. Deficiência selectiva de imunoglobulina A(IgA). Cadernos de Imunoalergologia Pediátrica. 2000; 15(3/4): 13-15
8. Grumach AS, Jacob CMA, Pastorino AC. Deficiência de IgA: avaliação
clínico-laboratorial de 60 pacientes do
Instituto da Criança. Rev. Ass. Med.
Brasil. 1998; 44(4): 277-282
CORRESPONDÊNCIA
Carla Teixeira
Rua Oliveira Monteiro, 148 Hab 24
4050-438 Porto
E-mail: [email protected]
NASCER E CRESCER
Parotidite neonatal a Streptococcus do grupo B
Maria João Oliveira1, Margarida Guedes1, Fernanda Manuela Costa1, Rui Almeida1
RESUMO
Os autores descrevem um caso clínico de parotidite neonatal, uma patologia infecciosa rara e ainda pouco descrita
na literatura, caracterizada pela tríade tumefacção parotídea, sinais inflamatórios
cutâneos e saída de pús pelo canal de
Stensen.
No presente caso foi identificado
como agente causal um Streptococcus
do grupo B, evidenciando uma forma de
apresentação rara deste agente, o mais
frequente em infecções bacterianas perinatais nos países desenvolvidos.
Palavras chaves: Parotidite; neonatal; Streptococcus do grupo B
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 233-234
INTRODUÇÃO
A infecção tardia por Streptococcus
do grupo B (SGB), ocorre entre os oito
e os 90 dias de vida (média 36 dias) e
afecta habitualmente recém-nascidos
sem antecedentes pré ou peri-natais relevantes. Manifesta-se habitualmente por
febre, irritabilidade e outros sintomas não
específicos, embora possa ter um curso
fulminante. A bacteriemia sem foco (55%)
e a meningite (35%) são as duas manifestações mais comuns da doença tardia,
estando ainda descritos outros tipos de
apresentações como infecções osteoarticulares (~5%) e casos de celulite/adenite
(~2%). A taxa de mortalidade varia de 0
e 6%(1).
A infecção tardia por SGB sob a forma de parotidite neonatal aguda encontra-se raramente descrita na literatura (2,3).
__________
1
Serviço de Pediatria do Hospital Geral de
Santo António - Porto
CASO CLÍNICO
Lactente do sexo feminino, raça
caucasiana, de 28 dias de idade. A gestação foi vigiada e decorreu sem intercorrências. Não foi efectuada a pesquisa
do SGB nos exsudados vaginal e rectal
maternos. O parto foi vaginal, às 37 semanas de gestação.
Ao 28º dia de vida iniciou um quadro clínico de tumefação parotídea direita, com sinais inflamatórios cutâneos,
associada a febre, irritabilidade e recusa
alimentar parcial, tendo-se observado a
saída de pús pelo canal de Stensen, mediante compressão da glândula. O restante exame não apresentava alterações
relevantes.
Analiticamente apresentava uma
leucopenia de 2160 leucócitos/μl (63.9%
neutrófilos, 16.2% linfócitos), proteína C
reactiva elevada (20 mg/L) e amilase sem
alterações. Na ecografia parotídea visualizou-se uma assimetria das glândulas, por
predomínio da direita, com ecoestrutura
heterogénea e nodularidades intraparenquimatosas pericentimétricas, correspondendo a prováveis formações ganglionares e sem evidência de abcessos.
Na cultura do pús saído do canal de
Stensen cresceu apenas flora comensal
da orofaringe. Contudo, a hemocultura
permitiu isolar um SGB. A cultura de líquido cefalorraquidiano, após punção lombar traumática, foi estéril e a ecografia
cerebral transfontanelar foi normal.
A antibioterapia empírica inicial incluiu flucloxacilina e cefotaxima, tendo
sido alterada para ampicilina e gentamicina e, posteriormente, apenas ampicilina, após conhecimento dos resultados
microbiológicos. A duração total de tratamento foi de 14 dias.
Verificou-se uma evolução clínica
favorável, tendo ficado apirética e com
resolução dos sinais inflamatórios cutâneos às 48 horas de tratamento antibiótico, associada a uma normalização do
leucograma (15400 leucócitos/μl, com
55% neutrófilos e 38% linfócitos).
Aos 12 dias de doença mantinha
apenas uma ligeira assimetria facial, tendo repetido a ecografia que revelou glândulas parotídeas praticamente simétricas,
mantendo a direita leve heterogeneidade
parenquimatosa e vários gânglios dispersos no seu parênquima.
Na tentativa de determinar o modo
de transmissão da infecção procedeuse à pesquisa do SGB nos exsudados
vaginal e rectal da mãe e ainda no leite
materno, cujos resultados foram negativos.
Reavaliada em consulta externa,
apresentava aos 4 meses de idade um
exame clinico e ecográfico normais. Neste período não houve recorrência da patologia.
DISCUSSÃO
A parotidite aguda bacteriana é uma
patologia infecciosa rara no período neonatal, existindo poucos casos descritos
na literatura. Ocorre mais frequentemente
em recém-nascidos do sexo masculino
(3:1), prematuros(2-5) e com baixo peso(2,3).
A infecção adquire-se por via ascendente
através do canal de Stensen(2-4), ou por
via hematógenea, associada ou precedida de sépsis(2,3,5).
Existem vários factores que predispõem ao desenvolvimento desta afecção
como a desidratação(3,5), a alimentação
prolongada por sonda e a existência de
anomalias estruturais da glândula que facilitam a estase das secreções parotídeas e subsequente infecção, assim como
a diminuição do fluxo salivar permitindo
a migração retrógrada das bactérias(3).
casos clínicos
233
NASCER E CRESCER
A presença de lesões na cavidade oral é
outro factor de risco(3).
O agente etiológico mais frequentemente isolado, em todas as faixas etárias,
é o Staphylococcus aureus(2,3,5,6), mesmo
nas infecções nosocomiais(4), seguido
de outros menos frequentes como o S.
pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae e
gram negativos (E. coli, P. aeruginosa e
K. pneumoniae)(3-6).
O diagnóstico é essencialmente
clínico, feito mediante observação da tumefacção parotídea associada a sinais
inflamatórios (à qual se associam sinais
e sintomas sistémicos como febre, irritabilidade e recusa alimentar) e da saída
de pús pelo canal de Stensen, considerado
um sinal patognomónico desta patologia (3).
Pode estar associada a uma sépsis ou
ser precedido por esta(3,5).
Os exames laboratoriais são inespecíficos (podendo mesmo ser normais
no que respeita ao leucograma, reagentes de fase aguda e amilase)(3,6) ressalvando-se a importância do exame microbiológico do pús e da hemocultura para
a identificação do agente etiológico(3). A
ecografia parotídea corrobora o aumento
da parótida de características hipoecogénicas, hipervascularizada e, por vezes, com
adenopatias intraparenquimatosas(2,3) sendo útil para exclusão de complicações e/
ou no diagnóstico diferencial com outras
patologias (como a celulite facial, adenopatias pré-auriculares ou cervicais, abcessos, infecções do músculo bucinador,
hemangiomas, adenomas ou lipomas).
O tratamento inicial consiste numa
antibioterapia endovenosa de espectro
alargado com uma boa cobertura antiestafilocócica (p.ex. associando uma penicilina resistente às penicilinases e um
aminoglicosídeo), sendo raramente necessário realizar drenagem cirúrgica da
glândula(2,3).
O prognóstico desta patologia é
bom, não se verificando habitualmente
recorrência da doença(3-5). As complicações são raras e incluem paralisia do
nervo facial, fistula salivar, extensão da
infecção ao canal auditivo externo, mediastinite e sépsis(3,5).
No caso clínico descrito não foram
identificados factores de risco para a sua
ocorrência, ficando em aberto a possibi-
234
casos clínicos
lidade de ter ocorrido uma bacteriemia
com focalização na parótida ou, pelo
contrário, uma infecção primária desta
glândula com disseminação hematogenea posterior.
A decisão de pesquisar a fonte da
infecção baseou-se na descrição de casos de recidiva associados a contaminação do leite materno com o SGB, o que
não foi comprovado no presente caso(7-9).
Com a antibioterapia empírica inicial, que incluiu flucloxacilina e cefotaxima, pretendeu-se fazer uma cobertura
para o agente mais prevalente da parotidite neonatal (Staphylococcus aureus)
não esquecendo os restantes patogéneos habitualmente encontrados nesta faixa
etária (nomeadamente Gram negativos).
Após conhecimento dos resultados
microbiológicos procedeu-se a uma antibioterapia dirigida, inicialmente com ampicilina e gentamicina e posteriormente
apenas ampicilina.
Embora não sendo consensual, a
maioria dos autores aconselha um tratamento durante 7-10 dias(2-4) ou até 3 a 5
dias após o desaparecimento da tumefacção(2).
Nesta situação, optou-se por um
tratamento antibiótico durante 14 dias,
por não ter sido possível excluir uma meningite concomitante, que constitui uma
complicação frequente da infecção tardia
a SGB.
NEONATAL PAROTITIS CAUSED BY
GROUP B STREPTOCOCCUS
ABSTRACT
The authors report a case of neonatal parotitis, a rare infectious disease with
few reports in the literature, characterized
by the triad: enlargement of the parotid
gland, inflamatory signs of the overlying skin and purulent discharge from the
Stensen’s duct.
In the reported case the etiologic
agent was group B Streptococcus, representing a rare presentation of the most
frequent perinatal bacterial infeccion in
developed countries.
Key-words: Parotitis; neonatal;
group B Streptococcus
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 233-234
BIBLIOGRAFIA
1. Rowen JL, Baker CJ. Group B Streptococcal infections. In: Feigin, Cherry,
Demmler, Koplen, editors. Textbook
of Pediatric Infectious Diseases. 5th
ed. Philadelphia: Saunders; 2004.
1156 – 69.
2. Aguiar T, Dias A, Ferreira GC, Machado MC. Parotidite bacteriana neonatal.
Acta Pediatr Port 2003; 34(1):17-20.
3. Curiel JA, Río PG, Val CP, Conde AA,
Lavin AC. Parotitis aguda supurativa neonatal. An Pediatr (Barc) 2004;
60(3):274-7.
4. Sabatino G, Verroti A, Martino M,
Fusilli P, Pallotta R, Chiarelli F. Neonatal suppurative parotitis: a study of
five cases. Eur J Pediatr 1999; 158:
312-4.
5. Managoli S, Chaturvedi P. Suppurative parotitis in a neonate. Indian Pediatr 2002; 39: 407-8.
6. Spiegel R et al. Acute neonatal suppurative parotitis: case report and review. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(1):
76-8.
7. Godambe S, Shah PS, Shah V. Breast
milk as a source of late onset neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J 2005;
24: 381-2.
8. Olver WJ, Bond DW, Boswell TC,
Watkin SL. Neonatal group B streptococcal disease associated with infected breast milk. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2000; 83: F48-F49.
9. Lalande M, Marchandin H, Enaud L,
Carrière C, Rodière M, Astruc J. Infection à streptocoque du groupe B
suivie de deux recidives chez un nouveau-né. Arch Pediatr 2002; 9:45-8.
CORRESPONDÊNCIA
Maria João Oliveira
Serviço de Pediatria do Hospital Geral
de Santo António, EPE
Largo Professor Abel Salazar
4050 – 001 Porto
Telefone: 22 207 75 00
Fax: 22 332 03 18
e-mail: [email protected]
NASCER E CRESCER
Síndroma de Churg-Strauss na Criança
Ana Nordeste1, Alcide Marques2, Conceição Robalo1, Paula Estanqueiro1, Manuel Salgado1
RESUMO
A síndroma de Churg-Strauss é uma
vasculite sistémica de etiologia desconhecida extremamente rara em crianças.
Caracteriza-se pela presença de pelo
menos quatro dos seguintes critérios:
asma, eosinofilia (superior a 10% do diferencial de leucócitos), mononeuropatia
ou polineuropatia, infiltrados pulmonares,
anomalias dos seios perinasais e eosinófilos extra-vasculares na biópsia.
Descreve-se o caso de uma menina
de 11 anos com síndrome febril prolongado, astenia, anorexia, emagrecimento,
dor abdominal, poliartrite, polineuropatia
e exantema violáceo. Tinha antecedentes de asma, infiltrados pulmonares,
sinusite e pólipos nasais. A investigação revelou reagentes de fase aguda
muito aumentados, eosinofilia (19%) e
anticorpos anticitoplasma de neutrófilos
com padrão perinuclear e especificidade
antimieloperoxidase (pANCA-MPO) positivos. Foi medicada inicialmente com
prednisolona e aos três anos e meio de
evolução foi associada azatioprina, com
boa resposta.
Pretende-se lembrar esta patologia,
que apesar de rara, pode ocorrer na população pediátrica, devendo ser considerada quando asma e eosinofilia se associam a vasculite sistémica.
Palavras-chave: Síndroma ChurgStrauss; vasculite; asma; eosinofilia
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 235-238
INTRODUÇÃO
À excepção da púrpura de HenochSchonlein e da doença de Kawasaki, os
__________
1
2
Hospital Pediátrico de Coimbra
Hospitais da Universidade de Coimbra (Departamento de Pneumologia)
síndromes de vasculite primários são raros nas crianças(1).
A síndroma de Churg-Strauss
(SCS), também chamada granulomatose alérgica e angeíte, é uma vasculite de
etiologia desconhecida, que ocorre em
doentes com asma e se caracteriza por
eosinofilia e vasculite sistémica, sendo
extremamente rara em crianças(1).
A American College of Rheumatology (ACR) desenvolveu critérios para a
classificação da SCS (1990), sendo necessários pelo menos quatro dos seis
critérios (sensibilidade de 85% e especificidade de 99,7%): asma, eosinofilia
(superior a 10% da contagem diferencial
de leucócitos), mononeuropatia ou polineuropatia, infiltrados pulmonares migratórios, anomalias dos seios perinasais e
eosinófilos extra-vasculares na biópsia
incluindo artéria, arteríola ou vénula(2,3).
Apesar destes critérios, a classificação da SCS é por vezes difícil, uma vez
que as características clínicas e patológicas se sobrepõem às de outras vasculites, sobretudo a poliarterite nodosa e granulomatose de Wegener(3). Além disso,
as lesões descritas por Churg e Strauss
baseadas em exames histológicos, além
de não serem encontradas frequentemente em biópsias, não são específicos,
e a sua ausência não deve fazer rejeitar
o diagnóstico de SCS(3,4).
A utilização dos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) forneceu
um novo marcador para o diagnóstico
de SCS, apesar de não ser considerado critério de diagnóstico, já que aproximadamente 70% dos adultos com SCS
têm ANCA com especificidade antimieloperoxidase (MPO)(3). Na ausência de
confirmação histológica de vasculite, um
ANCA positivo com especificidade MPO
ajuda a suportar o diagnóstico de SCS(5).
Nos relatos de SCS em crianças, a positividade dos ANCA parece ser menos
frequente(6).
CASO CLÍNICO
Menina de 11 anos com quadro de
síndroma febril prolongado, astenia, anorexia, emagrecimento, dor abdominal,
poliartrite incapacitante, polineuropatia
e exantema violáceo fixo com fases de
maior e menor intensidade.
Tinha como antecedentes: asma
desde os seis anos de idade, controlada
com corticóides inalados, sem o recurso
a antileucotrienos, infecções respiratórias
de repetição (com infiltrados pulmonares
em radiografia do tórax), adenoidectomia
aos nove anos (por otites de repetição),
sinusite e pólipos nasais.
As queixas actuais iniciaram-se 47
dias antes com febre elevada (39ºC), que
ainda mantinha, astenia, anorexia, emagrecimento quantificado em 7 Kg (13%
do peso corporal) e poliartrite de grandes
articulações (joelhos, pés e punhos). Na
primeira semana de doença iniciou febre e odinofagia, e uma semana depois
dor abdominal e diarreia, sem muco ou
sangue, que duraram duas semanas. Na
terceira semana de doença associou-se
artrite dos joelhos bilateral, de predomínio
vespertino, sem edema, nem calor, mas
dor intensa e limitação funcional progressiva. Durante a quinta semana de doença,
foi internada no Hospital Distrital da área
de residência, tendo sido medicada com
ácido acetilsalicílico (AAS 70 mg/Kg/dia),
pela hipótese diagnóstica de artrite idiopática juvenil sistémica (AIJs). Na semana seguinte surgiu um exantema de máculas eritematosas, por vezes adquirindo
um tom violáceo, localizadas às mãos e
membros inferiores, em especial aos pés,
fugaz (duração de algumas horas) e que
casos clínicos
235
NASCER E CRESCER
agravava com a exposição ao frio, seguido de artrite dos punhos, quinto dedo
da mão esquerda, joelhos e pés (atingia
plantas e dedos), com incapacidade de
marcha, obrigando-a a deslocar-se com o
apoio de cadeira de rodas. Referia também parestesias do bordo medial e quinto
dedo da mão esquerda.
À data do internamento no HPC,
mantinha febre, apresentava-se pálida,
com fácies triste, muito queixosa, com
exantema atrás descrito, poliartrite muito dolorosa, incapacitante, com características neuropática, com hiperestesia e
alodinia (dor despertada pelo roçar do
lençol), atrofia muscular localizada aos
antebraços, regiões tenar e hipotenar e
pernas (gémeos e quadricípete). A intensidade das dores musculo-esqueléticas
motivou a prescrição de morfina.
A investigação laboratorial inicial revelou hemoglobina de 10,8 gr/dl, 11.300
leucócitos/mm3 com 62% neutrófilos,
15% linfócitos, 19% (2.150/mm3) eosinófilos, PCR 26 mg/dl e VS 106 mm/H.
Efectuou também sumária de urina, radiografia do tórax, radiografias dos ossos
longos e pés e medulograma (por suspeita de doença maligna com vasculite), que
não mostraram alterações relevantes. Os
anticorpos antinucleares (ANA) foram negativos mas os anticorpos anticitoplasma
de neutrófilos (ANCA) revelaram-se positivos, com padrão perinuclear fortemente
positivo e especificidade mieloperoxidase
(MPO) francamente positiva (> 200 u/ml,
positivo se superior a 20) e proteinase 3
(PR3) negativo. A associação de vasculite sistémica ANCA positivo, asma, pólipos nasais, eosinofilia evocou então o
diagnóstico de SCS.
Realizou investigação complementar com ecografia abdominal e renal (com
doppler) e ecocardiograma que não revelaram alterações e realizou biópsia
cutânea que não abrangeu tecido lesado,
dada a superficialidade dos cortes
Ao terceiro dia de internamento iniciou terapêutica com prednisolona (PDN)
(1mg/Kg/dia), ficando apirética dois dias
depois, com melhoria progressiva dos sintomas constitucionais. Ao mesmo tempo
constatou-se hipertensão arterial (HTA),
iniciando nifedipina. Por manutenção
das queixas dolorosas osteoarticulares,
236
casos clínicos
com necessidade de recorrer a morfina,
e após o diagnóstico de polineuropatia
sensitiva confirmada por electromiografia, iniciou amitriptilina, gabapentina e
carbamazepina, com alívio dos sintomas
e recuperação progressiva da marcha,
sob fisioterapia.
Os resultados da restante investigação efectuada, reacção de Widal e
Wright, doseamento de imunoglobulinas,
complemento sérico, enzimas musculares, provas de função hepática, serologias para hepatite B e C, doseamentos
de renina e angiotensina II foram todos
negativos ou normais para a idade. O factor reumatóide estava elevado (42,8I U/
ml, valor de referência 0-20).
Ao 11º dia de internamento a contagem de eosinófilos periféricos era inferior a 5% e a VS tinha diminuído de 106
para 45 mm/h. Teve alta para o domicílio
ao 24ºdia de internamento quase sem
queixas dolorosas, com marcha ainda
claudicante, atrofia muscular e presença
de exantema discreto localizado aos pés,
que se exacerbava com o ortostatismo.
Nos meses seguintes manteve
queixas intermitentes de mialgias, hiperestesia dos pés, exantema tipo livedo
reticular nos meses mais frios, mas não
voltou a ter queixas osteoarticulares. Suspendeu amitriptilina ao fim de 6 meses e
gabapentina e nifedipina ao fim de nove,
com redução muito gradual da PDN e associou enalapril mantendo a terapêutica
inalatória habitual da asma (fluticasona e
terbutalina).
Manteve intercorrências respiratórias significativas, por vezes com necessidade de aumento da dose de PDN, antibioterapia e broncodilatadores.
Três anos e quatro meses após o
diagnóstico, verificou-se agravamento
respiratório, com pieira quase permanente e dispneia para esforços moderados. A
avaliação por angio-TAC da doença pulmonar revelou espessamento da parede
brônquica, um micronódulo calcificado e
imagens nodulares cavitadas. Com o objectivo de excluir infecção activa realizou
broncofibroscopia, tendo os resultados
da colheita de secreções para bacteriologia e do lavado broncoalveolar sido negativos, não tendo sido possível efectuar
estudo de celularidade devido à presença
de secreções purulentas abundantes. Na
sequência das alterações detectadas na
TAC e agravamento dos sintomas obstrutivos por polipose nasal e sinusite crónica
(confirmadas por TAC seios perinasais),
foi associada azatioprina (até 1mg/Kg/
dia), com melhoria clínica evidente. Sete
meses depois repetiu TAC torácica (alta
resolução) que mostrou alguns brônquios
de parede espessada e bronquiectasias,
mas sem as lesões nodulares anteriormente descritas.
Actualmente tem 16 anos e mantém
seguimento em consultas de reumatologia,
pneumologia e ORL. Nos últimos meses
tem-se mantido assintomática e sem sinais
sistémicos. Está medicada com azatioprina (1 mg/Kg/dia), prednisolona (0,1mg/Kg/
dia), dipiridamol (2 mg/Kg/dia). Continua
a necessitar de medicação para controle
da TA, estando actualmente sob enalapril
(0,1 mg/Kg/dia). Dos controles laboratoriais efectuados, salientam-se os valores
de eosinófilos, que têm oscilado entre 40
e 500 e a VS entre 5 e 7 mm/h, mantendo
p-ANCA e MPO-ANCA positivos, embora
com positividade mais fraca. A função renal e sumárias de urina seriadas têm sido
normais, bem como as ecografias abdominais e os ecocardiogramas.
DISCUSSÃO
Os relatos de SCS em crianças são
escassos e geralmente de casos isolados(6). Embora alguns autores admitam
subdiagnósticos, devido à falta de especificidade, baixo índice de suspeição,
e invasividade implicada na confirmação
patológica(6), mesmo em bons centros
este diagnóstico é uma raridade(2). Em
1.256 doentes observados em 21 anos
na consulta de Reumatologia Pediátrica
do HPC, este foi o único caso de SCS.
No caso apresentado, o diagnóstico
inicial de AIJs evocado no hospital local
era pertinente, pela associação de febre
prolongada a poliartrite e exantema evanescente. Contudo, a exuberância das
queixas dolorosas, com dor neuropática
manifestada por hiperestesia e alodinia
(dor despertada por estímulos insignificantes)(7), questionaram o diagnóstico de
AIJs.
As doenças malignas, em especial
as leucemias e os linfomas, são causas
NASCER E CRESCER
frequentes de dores intensas musculoesqueléticas na criança, e o facto das vasculites também poderem ser secundárias
a doenças malignas, justificaram a realização do medulograma.
A nossa doente preencheu cinco
dos seis critérios para a classificação
da SCS, de acordo com a ACR(3): asma,
sinusopatia, eosinofilia superior a 10%,
polineuropatia e história de infiltrados pulmonares. A investigação laboratorial revelou ainda pANCA-MPO positivo e PR3
negativo. Apesar de não ter sido possível
obter confirmação histológica, pensamos
que a clínica e a combinação de pANCA
positivos com padrão MPO, são a favor
de SCS.
A maioria dos doentes com a SCS
progride desde um pródromo de asma de
gravidade crescente até um estadio de
infiltração eosinofílica pulmonar ou gastrointestinal, antes de desenvolverem a
terceira fase de vasculite(3). A asma foi no
caso descrito a manifestação clínica inicial, precedendo a vasculite sistémica em
aproximadamente cinco anos. Na fase de
vasculite a asma estava bem controlada,
à semelhança da descrição de outros
casos(1,3). A avaliação por TAC da doença pulmonar mostrou nódulos pulmonares cavitados, espessamento da parede
brônquica e bronquiectasias, alterações
também descritas na SCS(3,8).
O envolvimento do sistema nervoso
periférico é a característica mais distinta
do processo de vasculite na SCS, com a
neuropatia periférica (sobretudo na forma
de mononeurite multiplex) ocorrendo em
cerca de 75% dos casos em adultos(3,8).
As lesões cutâneas na forma de
púrpura vasculítica, livedo reticularis ou
nódulos subcutâneos constituem uma
das características mais comuns da fase
de vasculite da SCS, reflectindo o envolvimento dos pequenos vasos(3,8).
A dor abdominal e a diarreia surgiram na fase vasculítica, como também
tem sido descrito(3), mas posteriormente
não apresentou sintomas sugestivos de
envolvimento gastrointestinal.
A nossa doente apresentou polipose nasal marcada, descrita noutros casos de SCS mas também na granulomatose de Wegener. Contudo, nesta última,
as manifestações nasais têm uma evo-
lução mais agressiva, com ulceração da
mucosa e destruição óssea devido aos
granulomas necrotizantes, associandose antes a c-ANCA positivos com PR3
positiva(9).
A presença de HTA em crianças
com SCS parece ser frequente(1,6). No
caso descrito surgiu após a introdução da
prednisolona, o que nos levou inicialmente a considerá-la iatrogénica. No entanto,
a sua persistência, mesmo após redução
da prednisolona, sugere um possível envolvimento renal, raro em adultos, mas
observado em 40% das crianças duma
série recente(1).
O prognóstico da SCS melhorou
significativamente desde a introdução
da corticoterapia (aumento da sobrevida, actualmente superior a 75% aos 5
anos), continuando a ser a terapêutica
de primeira linha(3,6). Os imunosupressores (azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, infliximab) em combinação
com a corticoterapia são úteis nos casos
mais graves, controlando os sintomas
refractários e minimizando o desenvolvimento de recaídas(1,10). Dado o muito
limitado número de crianças com SCS
publicadas, ainda há poucos estudos
terapêuticos e a informação é limitada
quanto à sobrevida e ao prognóstico. No
caso descrito, a terapêutica com corticosteróides isolada inicialmente foi suficiente para controlar os sintomas, mas
posteriormente foi necessário associar
azatioprina, com boa resposta. A nossa
doente não apresentou até ao momento
nenhum dos factores de mau prognóstico (insuficiência renal, proteinúria >1gr/
dia, envolvimento gastrointestinal grave, cardiomiopatia ou envolvimento do
SNC)(11).
A nossa doente não negativou os pANCA, mas a persistência de ANCA positivos não parece ser útil na monitorização
da actividade da doença, ao contrário da
VS e da contagem de eosinófilos(3).
Este caso ilustra a dificuldade e a
importância de chegar ao diagnóstico de
uma patologia que sendo rara, tem manifestações que são comuns em crianças, devendo ser considerada quando
a asma e a eosinofilia se associam a
sintomas compatíveis com vasculite sistémica.
CHURG-STRAUSS SYNDROME IN
CHILDHOOD
ABSTRACT
Churg-Strauss syndrome is a systemic vasculitis of unknown etiology extremely rare in children. This disorder is
characterized by the presence of at least
four of these criteria: asthma, eosinophilia
>10%, mononeuropathy or polyneuropathy, pulmonary infiltrates, paranasal sinus abnormality and extravascular eosinophils.
We describe a 11-year-old girl who
presented with prolonged fever, asteny,
anorexia, weight loss, abdominal pain,
polyarthritis, polyneuropathy and a bluish-purple exanthem. She had a history
of asthma, pulmonary infiltrates, sinusitis
and nasal polyps. The laboratory studies
showed elevated acute phase reactants,
eosinophilia (19%) and perinuclear-ANCA
with MPO-ANCA. She was initially treated
with prednisolone and in combination with
azathioprine three years and half after diagnosis, with good response.
We report this case to remind this
serious uncommon disease, that may affect the pediatric population and must be
considered when asthma, eosinophilia
and systemic vasculitis are present.
Key-words: Churg-Strauss syndrome; vasculitis; asthma; eosinophilia
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 235-238
BIBLIOGRAFIA
1. Louthrenoo W, Norasetthada A,
Khunamornpong S, Sreshthaputra
A, Sukitawut W. Childhood ChurgStrauss Syndrome. J Rheumatol
1999; 26:6,1387-93
2. Cassidy, Petty, Laxer, Lindsley. Granulomatous vasculitis. Giant Cell arteritis. Textbook of Pediatric Rheumatology. 5th ed. 2005; ch 26, p545-46
3. Abril A, Calamia K T, Cohen M. The
Churg Strauss Syndrome (Allergic
Granulomatous Angiitis): Review and
Update. Sem Arthitis Rheum 2003;
33:106-14
casos clínicos
237
NASCER E CRESCER
4. Guillevin L, Visser H, Noel LH, et al.
Antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA) in systemic polyarteritis
nodosa with and without hepatitis B
virus infection and Churg-Strauss
syndrome: 62 patients. J Rheumatol
1993; 20:1345-9
5. Solans R, Bosch JA, Pérez-Bocanegra C, Selva A, Huguet P, Alijotas J,
Orriols R, Armadans L, Vilardell M.
Churg-Strauss syndrome: outcome
and long-term follow-up of 32 patients.
Rheumatology 2001; 40:763-71
6. Boyer D, Vargas S, Slattery D, Rivera-Sanchez Y and Colin A. ChurgStrauss syndrome in children: a clini-
238
casos clínicos
cal and pathologic review. Pediatrics
2006; 118 ;e914-e920
7. Stillman M. Clinical Approach to Patients with Neuropathic Pain. Clev
Clin J Med 2006; 73:726-39
8. Conron M, Beynon H. Churg-Strauss
syndrome. Thorax 2000; 55:870-7
9. Schonermarck U, Lamprecht P, Csernok W e Gross W. Prevalence and
spectrum of rheumatic diseases associated with proteinase 3-antineutrophil cytoplasmatic antibodies (ANCA)
and mieloperoxidase-ANCA. Rheumatology 2001; 40:178-84
10. Hellmich B, Gross W. Recent progress
in the pharmacotherapy of Churg-
Strauss syndrome. Expert Opin Pharmacother 2004; 5:25-35
11. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al.
Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome.
A prospective study of 342 patients.
Medicine (Baltimore) 1996; 75:17-28
CORRESPONDÊNCIA
Ana Nordeste
Consulta externa de Medicina
Hospital Pediátrico de Coimbra
Av. Bissaya Barreto
3000 Coimbra
[email protected]
NASCER E CRESCER
Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and
8/9-year-old children in the community: a randomised,
double-blinded, placebo-controled trial
McCann D, Barret A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K et al
Lancet 2007; 370:1560-67
Background: We undertook a ran-
8/9-year-old children, a computerised test
children who consumed more than 85%
domised, double-blinded, placebo-control-
of attention. The clinical trial is registered
of juice and had no missing data (0.32
led, crossover trial to test whether intake of
with Current Controlled Trials (registration
[0.05-0.06],p=0.2). 8/9-year-old children
artificial food colour and additives (AFCA)
number ISRCTN74481308). Analysis was
showed a significant adverse effect when
affected childhood behaviour.
per protocol.
given Mix A (0.12 [0.02-0.23],p=0.023),
Methods: 153 3-yerar-old and 144
Findings: 16 3-yerar-old and 14
or mix B (0.17 [0.07-0.28],p=0.001) when
8/9-year-old children were included in
8/9-year-old children did not complete
analysis was restricted to those containing
the study. The challenge drink contained
the study, for reasons unrelated to chil-
consuming at least 85% of drinks with no
sodium benzoate and one of two AFCA
dhood behaviour. Mix A had a significant
missing data.
mixes (A or B), or placebo mix. The main
adverse effect compared with placebo
Interpretation: Artificial colours or
outcome measure was a global hyperacti-
in GHA for all 3-year-old children (effect
sodium benzoate preservative (or both) in
vity aggregate (GHA), based on aggrega-
size 0.20 [95% CI 0.01-0.39], p=0.44) but
the diet result in increased hyperactivity in
ted Z-scores of observed behaviours and
not mix B placebo. This result persisted
3-yerar-old and 14 8/9-year-old children in
ratings by teachers and parents, plus, for
when analysis was restricted to 3-year-old
general population.
COMENTÁRIOS
Este estudo veio comprovar um anterior efectuado por alguns dos autores
sobre esta hipótese formulada há já 30
anos por Ben Feigold. Conforme acrescentam os autores, este seu estudo apoia
fortemente a suspeita de que os aditivos
alimentares exacerbam os aspectos observados na perturbação hiperactividade/
défice da atenção (falta de atenção, impulsividade e hiperactividade) em crianças destes grupos etários e pertencentes
à população em geral e não apenas nas
crianças já com prévia perturbação. Evitando assim oferecer às crianças aditivos
alimentares, estaremos a contribuir para
mais saúde comportamental e melhores
resultados de aprendizagem.
A perturbação de défice de atenção/
hiperactividade (PDAH) tem despertado
entre nós cada vez mais atenção e justificadamente, por que mais não fosse,
pela recente disponibilidade dos psicoestimulantes. A prevalência (entre nós,
desconhecida) é elevada: 5 a 10% na
idade escolar, 2-6% nos adolescentes e
2 % nos adultos(1). A sua etiologia é complexa, evidenciando-se uma clara interacção genética/ambiente. Com efeito,
a componente genética é poderosa, atribuindo – se particular importância a genes transportadores e receptores da dopamina, designados por DAT1 e DRD4,
respectivamente. Anomalias estruturais e
funcionais cerebrais estão também relacionadas com esta patologia, envolvendo
igualmente mecanismos dopaminérgicos
(1)
. O componente ambiental não será tão
poderoso, mas tem a sua importância por
si e particularmente por potenciar a predisposição genética (e orgânica). Vejamos alguns factores ambientais que têm
sido correlacionados com a PDAH.
Corantes e conservantes, nomeadamente o benzoato de sódio, parecem
envolvidos como o sugere o artigo que
escolhemos para comentar. Para todas
as crianças e especialmente para as que
têm PDAH alicerçada na genética e na
organicidade, reduzir ou mesmo retirar
estes aditivos constitui uma excelente
medida, não muito difícil de cumprir, bastando que o regime alimentar seja o mais
natural possível.
E por falar em regime alimentar e
bem natural, amamentar durante longo
tempo conduz aos 4 anos a melhoria da
atenção e do comportamento e a redução
de hiperactividade, seja porque o leite
materno é uma fonte de ácidos gordos de
cadeia muito longa e porque o contacto
físico e interacção psicológica resultantes
da amamentação contribuem para o desenvolvimento do sistema límbico e suas
conecções cerebrais(2). Mais uma esperada vantagem da amamentação e do cumprimento das leis da natureza.
A carência de ferro, diagnosticada
por diminuição da ferritina, foi apontada como um factor etiológico da PDAH,
podendo os doentes beneficiar com terapêutica marcial. De salientar que não
devemos esperar pela anemia, pois esta
não foi encontrada nos doentes. Baixos
níveis de ferro no cérebro podem influenciar a função dopaminérgica e consequentemente a sintomatologia que é tão
artigo recomendado
239
NASCER E CRESCER
mais marcada quanto maior o défice de
ferro(3).
A doença celíaca exprime-se por
um quadro clínico tão variado, podendo
estar presente a PDAH(4).
Ver muita televisão é um factor de risco? Pode ser(5,6). Nem todos
estão de acordo(7). Dois trabalhos recentes estudando adolescentes que
viam televisão muito tempo (> 3horas/
dia) demonstraram que tinham riscos
de problemas de atenção de longa duração(8,9). Christakis protesta contra os
pediatras que nas suas preocupações
com a toxicidade ambiental se lembram
do chumbo, dos pesticidas e dos ácaros domésticos (eu acrescentaria fumo
de tabaco) e excluem a exposição excessiva à televisão. Para este autor, ver
excessivamente televisão constitui assim uma exposição tóxica(10). Os trabalhos deste investigador têm continuado
e sugerem um real efeito da exposição
excessiva na perturbação da atenção,
particularmente se antes dos 3 anos e
com programas não educacionais e particularmente violentos(11), e ainda com
comportamentos anti-sociais(12). Ainda a
propósito de televisão e jogos de vídeo,
parece haver uma influência negativa
no sono, aprendizagem e memória das
crianças, o que amplia as consequências da concomitante PDAH(13).
Fumar durante a gestação constitui um factor de risco para o aparecimento de PDAH(14, 15).
A exposição do feto ao álcool
pode ter como consequência a Síndrome
fetal alcoólica ou perturbação do espectro fetal alcoólico, como recentemente foi
proposto, em que uma das manifestações
comportamentais mais características é a
PDAH(16,17).
A exposição a outros tóxicos ambientais como mercúrio e compostos policlorinados conduz à PDAH(18).
Os distúrbios respiratórios do
sono, nomeadamente a síndroma da
apneia nocturna, podem levar a manifestações de PDAH. E como se podem
apresentar, antes da apneia por quadros
mais discretos (ainda que progressivos),
__________
1
Professor de Pediatria do ICBAS/HGSA
240
artigo recomendado
como ressonar, resistência das vias aéreas e hipoventilação, é prudente, ao
avaliarmos uma criança com PDAH, inquirir da existência destas perturbações
respiratórias do sono, muito prevalentes
e esquecidas pelos médicos(19-22).
Complicações da gestação e parto como toxemia, má saúde materna,
prematuridade e baixo peso, e duração
do trabalho de parto também se podem
relacionar com a PDAH(23).
Agressões físicas e psicossociais
podem contribuir para o desenvolver ou
agravar de manifestações da PDAH(1,18).
São portanto variados os factores
ambientais que podem originar ou contribuir para o despertar e/ou agravar a
PDAH. A maioria deles pode ser facilmente prevenida, ou pelo menos sabemos como prevenir. Planeando e vigiando a gestação, não fumando e bebendo
durante a gestação, tendo cuidados alimentares adequados como amamentar e
reduzir corantes e conservantes, respeitando a fisiologia do sono e rastreando
regularmente as perturbações respiratórias do sono, estando atentos à doença
celíaca, doença de prevalência elevada e
manifestações atípicas, limitando as horas de exposição à televisão/vídeo e assegurando o cumprimento dos direitos da
criança, reduziremos significativamente
uma perturbação com carácter de saúde
publica.
Tojal Monteiro
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 239-241
BIBLIOGRAFIA
1. Raishevich N, Jensen P. Attentiondeficit Hyperactivity Disorder. In:
Behrman RE, Kliegmann RM, Jenson HB, Stanton B F. Nelson Texbook of Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2007:146-150.
2. Julvez J, Ribas-Fitó N, Forns M,
Garcia-Esteban R, Torrent M e
Sunyer J. Attention behaviour and
hyperactivity at age 4 and duration
of breast-feeding. Acta Paediatrica
2007; 96:842-847.
3. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I,
Mouren M-C. Iron deficiency in children with attention – deficit /hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158 :1113 – 1115.
4. Zelnik N, Pacht, Obeid R, Lerner
A. Range of neurologic disorders in
patients with celiac disease. Pediatrics 2004; 113:1672 - 1675
5. Christakis D A, Zimmerman FJ,
Digiuseppe DL, McCarty CA. Early Television Exposure and Subsequent Attentional Problems in
Children. Pediatrics 2004; 113:708
- 713
6. Obel C, Henriksen,TB, Dalsgaard
S. Does children´s watching of
television cause attention problems? Retesting the hypothesis in
a Danish cohort. Pediatrics. 2004;
114:1372-1373.
7. Stevens T, Mulsow M. There is no
meaningful relationship between television exposure and symptoms of
attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2006; 117:665-672.
8. Johnson JG, Cohen P, Kasen S,
Brook J S. Extensive television
viewing and the development of attention and learning difficulties during adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161:480-486.
9. Landhuis CE, Poulton R, Welch D,
Hancox RJ. Does childhood television viewing lead to attention problems in adolescence? Results from
a prospective longitudinal study.
Pediatrics. 2007; 120:532- 537.
10. Christakis D A. Can we turn a toxin
into a tonic? Toward 21 st-Century
television alchemy. Pediatrics.
2007; 120:647- 648.
11. Zimmerman F, Christakis DA. Associations between content types
of early media exposure and subsequent attentional problems. Pediatrics. 2007; 120:986-992.
12. Zimmerman F, Christakis DA. Violent television viewing during preschool is associated with antisocial
behaviour during school age. Pediatrics. 2007; 120:993-999.
NASCER E CRESCER
13. Dworak, M, Schierl T, Bruns T, Studer H. Impact of excessive computer
game and television exposure on
sleep patterns and memory performance of school-aged children.
Pediatrics. 2007; 120:978-985.
14. DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman
M. Prenatal and posnatal environmental tobacco smoke exposure
and children´s health. Pediatrics.
2004; 113(Suppl4):1007-1005.
15. Indredavik MS, Brubak A-M,
Romundstad P, Vik T. Prenatal
smoking exposure and psychiatric
symptoms in adolescence. Acta
Paediatrica. 2007; 96:377- 382.
16. American Academy of Pediatrics.
Fetal alcohol syndrome and alcohol – related neurodevelopmental disorders. Pediatrics. 2000;
106:358-361.
17. Sokol RJ, Delaney-Black V, Nordstrom B. Fetal alcohol spectrum disorder. JAMA. 2003;
290:2996-2699.
18. Banerjee T D, Middleton F, Faraone
SV. Environmental risk factors
for attention-deficit hyperactivity
disorder. Acta Paediatrica. 2007;
96:1269-1274.
19. Gottlieb DJ, Vezina RM, Chase
C, Lesko SM, Heeren TC, Weese
– Mayer DE et al. Symptoms of
Sleep – Disordered breathing in
5 – year – old children are associated with sleepiness and problem behaviours. Pediatrics. 2003;
112:870 – 877.
20. Urschitz MS, Eitner S, Guenther
A, Eggebrecht E, Wolff J, Urschitz
–Duprat PM et al. Habitual snoring,
intermittent hypoxia, and impaired
behavior in primary school children. Pediatrics. 2004; 114:1041
– 1048.
21. Melendress M C S, Lutz JM, Rubin
ED, Marcus CL. Daytime sleepiness and hyperactivity in children
with suspected sleep – disordered
breathing. Pediatrics. 2004; 114:768
– 775.
22. Gozal D, Wang M, Pope Jr DW.
Objective sleepiness measures in
pediatric obstructive sleep apnea.
Pediatrics. 2001; 108:693 – 697.
23. Sprich-Buckminster S, Bierderman J, Milberger S, Faraone SV,
Lehman BK. Are perinatal complications relevant to the manifestations of ADD? Issues of comorbidity and familiarity. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 1993;
32:1302-1307.
artigo recomendado
241
NASCER E CRESCER
Early adolescent outcomes for institutionally deprived
and non-deprived adoptees.
I: Disinhibited attachment
Michael Rutter, Emma Colvert, Jana Kreppner, Celia Beckett, Jenny Castle, Christine Groothues, Amanda Hawkins,
Thomas G O’Connor, Suzanne E Stevens, and Edmund J.S. Sonuga-Barke
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48: 1 (2007), pp 17-30
Background: Disinhibited attachment is an important sequel of an institutional rearing, but questions remain
regarding its measurement, its persistence, the specificity of the association
with institutional rearing and on whether or not it constitutes a meaningful
disorder.
Method: Children initially reared in
profoundly depriving institutions in Romania and subsequently adopted into
UK families were compared with respect
to findings at 11 years with children who
had not experienced institutional deprivation and who had been adopted within the UK before the age of 6 months.
Measures included parental reports, a
COMENTÁRIOS
Este interessante estudo, orientado
por um ilustre pedopsiquiatra inglês, Professor Michael Rutter, produz mais provas científicas sobre os efeitos nefastos
da institucionalização de crianças, particularmente quando afecta o primeiro ano
de vida.
O trabalho compara um grupo de
crianças que sofreu experiências de privação em instituições na Roménia e que
vieram posteriormente a ser adoptadas
por famílias inglesas, com um grupo de
crianças que foram adoptadas durante o
primeiro semestre de vida no Reino Unido. René Spitz foi pioneiro nos estudos
sobre os efeitos da institucionalização
em crianças, através da observação das
reacções nestas. Depois dele, também
Bowlby e Stern desenvolveram esta temática, comprovando que as crianças
ficavam afectadas no processo de vincu-
242
artigo recomendado
Strange Situation procedure modified
for use in the home and systematic
standardised investigator ratings of the
children’s behaviour.
Results: Disinhibited attachment, as reported by parents, showed
a high degree of persistence from 6
to 11, but also a reduction over time
in its frequency. Investigator ratings
validated the parental reports but suggested that much of the fall in rate of
disinhibited attachment was a function
of the parental measure being less developmentally appropriate at 11 than it
had been at 6. Disinhibited attachment
was strongly associated with institutional rearing but there was not a signi-
lação e no estabelecimento de relações
inter-pessoais. Apesar destes estudos, a
institucionalização é uma prática frequente, particularmente no nosso país.
Os autores começam por relembrar na sua introdução ao assunto, que
a vinculação desinibida já é reconhecida
como uma sequela da institucionalização
de crianças. Este conceito corresponde
à tendência que as crianças mostram
para um padrão intenso de comportamento de procura de atenção, associado
a uma relativa falta de selectividade nas
relações sociais. Este padrão encontrase em crianças institucionalizadas que
receberam cuidados em grupo de múltiplos cuidadores e rotativos, numa fase
precoce de vida. Pode considerar-se
que é uma resposta adaptativa a uma
situação social anormal. Se as crianças
têm que lidar com um elevado número
de cuidadores (podem ser de 50 a 70)
ficant increase in relation to duration
of institutional deprivation beyond the
age of 6 months. Mild, but not marked,
disinhibited attachment was quite
frequent in noninstitutionalised adopted children but both the course and
correlates indicated that its meaning
was probably quite different. In the
institution-reared children, disinhibited attachment was associated with
a marked increase in service usage
and associations with other forms of
psychopathology.
Conclusions: Disinhibited attachment constitutes a valid, and handicapping, clinical pattern that is strongly
associated with an institutional rearing.
não seria adaptativo se as crianças desenvolvessem apenas algumas vinculações selectivas com adultos que só raramente estariam disponíveis. Além disso,
nestes contextos, elas podem necessitar
de procurar a atenção e de se agarrar
para obter mais cuidados. Apesar destas
explicações, sabe-se que este padrão
nas relações sociais, tende a persistir
quando são adoptadas em famílias com
bom funcionamento, independentemente da qualidade dos cuidados que receberam nas instituições.
Estas características são descritas
nos manuais de classificação como Perturbação Reactiva da Vinculação – tipo
desinibido. Correspondem à ausência
de relações de grande proximidade,
uma familiaridade indiscriminada, com
falta de diferenciação nas respostas a
adultos diferentes, tendência a acompanhar estranhos com facilidade e a não
NASCER E CRESCER
procurar o progenitor em situações de
ansiedade.
O mesmo autor já tinha acompanhado este grupo de crianças adoptadas de instituições da Roménia até
aos 6 anos, verificando a persistência
destas características desde os 4 anos,
bem como dos efeitos da privação institucional. Colocou a hipótese de reflectirem consequências na estrutura e funcionamento do cérebro, como forma de
adaptação ao ambiente num período de
desenvolvimento sensível. Deste modo,
esta “programação biológica”, a existir,
teria que persistir na infância média e
início da adolescência. Se esta hipótese não estivesse correcta, então, as
características adaptativas no período
de institucionalização, teriam agora que
diminuir num contexto mais favorável. O
presente estudo acompanha o desenvolvimento das mesmas crianças dos 6
para os 11 anos. Procura desenvolver
métodos de estudar a vinculação desinibida – a sua medição, a persistência, a
especificidade da associação com a institucionalização e também avaliar o seu
significado clínico.
Foram avaliadas 165 crianças
adoptadas no Reino Unido entre Fevereiro de 1990 a Setembro de 1992 (58
tinham menos de 6 meses, 59 entre 6-24
meses e 48 entre 24-42 meses), provenientes de instituições da Roménia com
profunda privação. A maioria entrou nas
instituições no período neonatal, não tinham contactos com os pais biológicos
e não tinham incapacidades reconhecidas. Foram comparadas com 52 crianças nascidas no Reino Unido e colocadas em famílias adoptivas entre os 0-6
meses, que não tinham estado institucionalizadas ou sofrido privação grave.
Das crianças romenas, 21 das avaliadas
não tinham sido institucionalizadas mas
tinham sofrido privação familiar; este
grupo, embora pequeno, possibilitou
algumas comparações estatísticas. As
medidas de estudo incluíram: entrevistas com os pais, adaptação da Situação
Estranha, para avaliação da vinculação e
avaliações estandardizadas do comportamento das crianças pelos investigadores. Todas as famílias adoptantes eram
da classe média e foram visitadas pelo
4º, 6º e 11º aniversários. Fez-se um registo em vídeo das entrevistas aos pais,
que preencheram questionários sobre o
comportamento e relacionamento familiar. As crianças foram observadas três
meses depois: aplicaram-se instrumentos do nível cognitivo e do desenvolvimento. Aos 11 anos foram entrevistadas
e completaram questionários sobre o
ajustamento comportamental e emocional, a relação com os pares e a família. A
interacção que as crianças estabeleciam
com os investigadores era depois analisada: a violação das fronteiras através
de uma desinibição global e quantidade
de comentários espontâneos; o contacto
físico era também avaliado pelos contactos físicos intrusivos e não solicitados, a
proximidade física não confortável e os
contactos íntimos da iniciativa da criança, como falar ao ouvido do investigador.
Os professores também preencheram
questionários sobre o comportamento
Relativamente às crianças romenas foram obtidos dados sobre a sua situação
à entrada no Reino Unido, através dos
registos médicos ou informações dos
pais adoptantes: duração da privação
institucional – considerou-se um período
mínimo de duas semanas, sendo que a
maioria tinha estado mais de metade ou
toda a vida em instituições – o tipo de
cuidados individualizados – relacionados com o número e mudanças do staff
e ainda o estado da criança – peso, perímetro cefálico, desenvolvimento físico
e pela escala de Denver. Foram avaliadas medidas relativas ao ambiente do
lar adoptivo: as qualidades educativas e
possíveis factores de risco do funcionamento familiar.
O sub-grupo de crianças romenas
cuja institucionalização não ultrapassou
os 6 meses apresenta resultados similares às crianças inglesas. Nos outros subgrupos, há uma persistência da vinculação desinibida, ainda que seja menor a
proporção da forma marcada, que se caracteriza pela falta de selectividade nas
respostas a dar a adultos diferentes, uma
forte indicação de que a criança pode
acompanhar facilmente estranhos e ausência de procura de apoio nos pais em
situações geradoras de ansiedade. Mostram mais alterações com significado es-
tatístico no contacto físico e na violação
das fronteiras do espaço inter-pessoal.
Esta persistência ocorre pelo menos num
período de 7 anos de adaptação em famílias com um bom funcionamento global.
Estes dados vêm apoiar a hipótese
de uma forma de alteração intra-organísmica que leva alguns meses a estabelecer-se, mas que, para além deste período
os efeitos não aumentam com a duração
da institucionalização.
Estas crianças, apresentam uma
maior taxa de utilização de serviços de
saúde mental, problemas cognitivos,
dificuldades na relação com os pares,
problemas de inatenção/hiperactividade
e de conduta. Sofrem ainda de mais problemas emocionais que o grupo controle. As crianças romenas, que não foram
institucionalizadas, mas que sofreram
privação, apresentam índices mais baixos de vinculação desinibida. Nas crianças inglesas, a maior parte dos casos de
desinibição cessa pelos 11 anos, e não
tem significado clínico.
A principal conclusão que os autores retiraram desta pesquisa é a de que
a vinculação desinibida é um padrão
clínico válido e incapacitante, e que
está fortemente associada à institucionalização.
A institucionalização de crianças e
jovens é uma necessidade crescente em
todo o mundo, decorrente sobretudo dos
fenómenos da pobreza, dissolução das
famílias e o aumento das denúncias de
abuso e negligência. Têm sido desenvolvidas respostas mais apropriadas às
necessidades afectivas e educativas das
crianças, como o recurso à adopção, famílias de acolhimento, unidades de dia,
residências, etc. Contudo, estas práticas
nem sempre se revelam suficientes em
número ou em qualidade, ou até de utilização suficientemente célere. Existem
no nosso país famílias de acolhimento
que acolhem crianças por vários anos,
propiciando novas rupturas nos vínculos afectivos, ou crianças que crescem
em instituições até que só muito tardiamente são orientadas para processos de
adopção, apenas por se julga suficiente
um contacto com os pais biológicos que
frequentemente não satisfaz as necessidades daquelas.
artigo recomendado
243
NASCER E CRESCER
A institucionalização é também
condicionada pelas políticas de protecção da criança: ou se canalizam mais
recursos para ajudar as famílias problemáticas a manter a guarda das crianças ou então para as colocar fora das
famílias.
Face aos conhecimentos existentes
sobre as consequências da institucionalização, esta deveria ser usada com muita
parcimónia e sempre com a consciência
de que não se decidiu no melhor interes-
__________
1
Pedopsiquiatra do H.Maria Pia/CHP
244
artigo recomendado
se da criança. É uma prática inaceitável
quando atinge e se prolonga durante o
primeiro ano de vida.
Este estudo pode também ajudar
os profissionais de saúde a reconhecer
as relações sociais anómalas das crianças institucionalizadas, que podem ser
confundidas como sociabilidade fácil e
valorizadas como traços temperamentais
positivos.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 242-244
BIBLIOGRAFIA
1. Kiser LJ. Children and Adolescents in
Institutions. In Noshpitz JD. Handbook
of Child and Adolescent Psychiatry.
Vol. 7 Advances and New Directions.
pp 120-134. John Wiley & Sons, Eds,
1998, EUA.
NASCER E CRESCER
Conceitos e Critérios de Morte
Ferraz Gonçalves1
RESUMO
Através dos tempos os conceitos
da morte e os critérios para a determinar
evoluíram, sobretudo a partir da segunda metade do século XX. No início, era
observando se um individuo respirava ou
não que se determinava se estava vivo
ou morto. Depois, com o aparecimento
do estetoscópio, a existência ou não de
batimentos cardíacos passou a ser determinante. Com a invenção da reanimação
cárdio-pulmonar e da ventilação mecânica e o início da transplantação de órgãos,
a morte passou a ser determinada pela
perda das funções cerebrais totais ou do
tronco cerebral. Alguns filósofos e eticistas consideram ainda que deve ser pela
perda irreversível das funções cerebrais
superiores, as que fazem de nós pessoas, que se determina a morte.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 245-248
INTRODUÇÃO
Embora as pessoas falem muitas
vezes como se não fizessem parte da natureza, na verdade somos um dos seus
produtos e estamos dependentes dela.
Por isso, como sucede com todos os outros seres vivos, todos os que pertencem
à nossa espécie morrem. É o que temos
de mais certo, como diz o povo. Na verdade, só existimos porque a morte é uma
realidade natural. Se não houvesse morte não haveria renovação nem evolução,
pelo que a diversidade da vida que hoje
existe e, portanto, nós próprios não existiríamos.
Tememos, em geral, a morte, e,
portanto, não a desejamos. Como di__________
1
Unidade de Cuidados Paliativos – IPO Porto
ria Woody Allen “Não é que eu tenha
medo da morte; eu apenas não quero estar lá quando isso acontecer” ou
“Não quero atingir a imortalidade com o
meu trabalho, mas sim não morrendo”.
A racionalidade desse medo tem sido
alvo de reflexão por muita gente, entre os
quais se incluem, como é natural, os filósofos. De facto, a morte é um tema central da filosofia, e como sempre o modo
como o tema é encarado é muito variado.
Por exemplo, para Montaigne “filosofar é
aprender a morrer “(1), o que significa que
o melhor modo de lidar com a questão,
é pensar nela frequentemente. Opinião
diferente é a de Espinoza para quem “O
homem livre em nada pensa menos que
na morte; e a sua sabedoria não é uma
meditação da morte, mas da vida”(2). Já
para Epicuro, “a morte não é nada para
nós ... porque quando estamos vivos, a
morte não veio, e quando a morte vem,
nós já não estamos”(3). O que significa
que enquanto estamos vivos a morte não
nos afecta e que estando mortos nada
sentimos e, portanto, estar morto não
pode ser mau para quem morre.
Há, porém, pessoas que desejam a
morte. Esse desejo advém do sofrimento,
seja qual for a sua origem. Mas a grande
maioria não a deseja, mesmo quando sofre, por vezes intensamente. Como diria
Schopenhauer, a negação da vontade de
viver consiste na fuga dos prazeres, não
do sofrimento da vida. Isto quer dizer que,
no fundo, não é morrer que as pessoas
que sofrem querem, mas verem-se livres
desse sofrimento. Quem, genuinamente,
não quer viver, foge aos prazeres da vida
e não ao sofrimentos.
O termo morte é vulgarmente usado
em vários sentidos. Pode significar o fim
de alguma coisa ou de uma época. No
seu sentido real, o termo morte é usado
significando umas vezes morrer, outras
estar morto e no seu sentido correcto.
Morrer é o processo que conduz a estar
morto e que ocorre em vida, portanto,
pode ser experimentado; quando se diz
que a morte de alguém foi muito longa,
usa-se o termo no sentido de morrer. Estar morto é um estado que ocorre após a
morte, não fazendo parte da vida. A morte está entre o morrer e o estar morto.
CONCEITOS E CRITÉRIOS DE MORTE
O conceito de morte diz-nos o que a
morte é. O critério ou os critérios de morte são as condições que nos permitem
determinar se um indivíduo está morto
segundo esse conceito. O conceito de
morte pode ser encarado de vários pontos de vista como o religioso, o filosófico
e o biológico. Contudo, os critérios de
morte são indicadores biológicos. A determinação do momento da morte tem
implicações importantes dos pontos de
vista legal, social e ético.
A morte a nível celular é um processo, não é um acontecimento. As células
não morrem todas ao mesmo tempo. É
por isso que as unhas e o cabelo podem
continuar a crescer ou que a pele pode ser
usada para transplantação 24 horas após
a paragem cardíaca. Então, o que há que
determinar é o ponto em que a situação
se tornou irreversível, independentemente dos meios que se possam empregar,
e não se todas as células do corpo estão
mortas. O momento em que foi determinado esse ponto é o momento da morte.
Determinar se alguém está morto
parece ser fácil e é-o geralmente. Porém,
os conceitos de morte podem incluir,
além dos aspectos biológicos, elementos
de ordem filosófica, moral e religiosa, havendo discordâncias inconciliáveis entre
alguns desses conceitos.
perspectivas actuais em bioética 245
NASCER E CRESCER
A determinação da morte como uma
actividade médica, é um diagnóstico, e
como tal pode produzir resultados falsamente negativos ou positivos. Uma consequência dramática de um resultado falsamente positivo, isto é, considerar morto
alguém que de facto está vivo, é enterrálo vivo. Esta possibilidade é reconhecida,
pelo que sempre se tomaram precauções
para a evitar. Os rituais religiosos e outros
relacionados com a morte, como a higiene e exposição do corpo, deixar o rosto
descoberto e o intervalo até à inumação
são exemplos dessas precauções. Havia
também o hábito de chamar em voz alta
por três vezes o nome do presumido defunto – conclamatio(5). Ainda hoje o papa
é chamado três vezes pelo seu nome de
baptismo na sua morte. Mesmo actualmente, para assegurar que a situação é
definitiva, a autópsia ou a inumação do
corpo não é permitida em muitos países
antes de passarem 24 horas da verificação do óbito.
A MORTE CÁRDIO-RESPIRATÓRIA
O modo tradicional de determinar a
morte foi a paragem respiratória. O momento em que se deixava de respirar era o
momento da morte. E assim foi até ao final
do século XIX. Depois, com a descoberta
do estetoscópio e da auscultação, passou
a basear-se na paragem cardíaca (1), prática que ainda hoje se usa para a maioria
das situações.
Contudo, após a invenção da ventilação artificial boca a boca e da massagem cardíaca externa, nos anos 50 do
século XX, foi possível, em alguns casos,
reverter a paragem cardíaca e respiratória. E o aparecimento dos ventiladores e
das unidades de cuidados intensivos na
mesma época tornaram possível manter
artificialmente a função cárdio-respiratória. Assim, o que era tido como certo,
passou a não o ser.
Como disse atrás é pela paragem
cárdio-respiratória que ainda hoje se determina se alguém está morto, na maioria
dos casos. Mas do desenvolvimento da
reanimação cárdio-respiratória e das técnicas e dispositivos de suporte da vida resultou em que alguns doentes com a função respiratória artificialmente mantida
tinham perdido totalmente a função cere-
246
bral. Pela definição cárdio-respiratória de
morte estes doentes estavam vivos.
A MORTE DO TRONCO CEREBRAL/
MORTE CEREBRAL GLOBAL
(HOLOCEREBRAL)
A manutenção de indivíduos, cuja
função cerebral total ou do tronco cerebral
se tinha perdido definitivamente, ligados a
ventiladores até à paragem cardíaca originou problemas legais, éticos, psicológicos
e económicos. “Ventilar um cadáver”(6)
não beneficiava ninguém, nem o próprio,
nem os profissionais nem os familiares.
Sobretudo estes que viam o processo
arrastar-se por tempo indeterminado com
custos inerentes a nível emocional mas
também financeiro, dependendo do sistema de saúde. Havia também custos para
a sociedade em geral.
Na mesma época assistiu-se ao desenvolvimento das técnicas de transplantação com a consequente necessidade
de órgãos viáveis, que têm mais probabilidade de serem obtidos se forem extraídos de um corpo funcionante. De facto,
nos anos 50 do século XX começaram a
fazer-se os primeiros transplantes renais
e no final dos anos 60 do mesmo século
fez-se o primeiro transplante cardíaco.
Tudo isto criou uma necessidade
de alterar o conceito de morte que já não
estava de acordo com a nova realidade,
colidindo muitas vezes com o bom senso
e com a necessidade de beneficiar outras
pessoas com os novos desenvolvimentos
da medicina.
Em 1959, Mollaret e Goulon(7) deram o nome de coma ultrapassado (coma
dépassé) ao estado dos doentes que tinham perdido as funções cerebrais incluindo as funções vegetativas. Em 1968, a Comissão Ad Hoc da Harvard Medical School
propôs que fosse declarada a morte de um
indivíduo em coma irreversível, antes de
se desligarem os meios de suporte(8). Aqui
a designação foi de coma irreversível, em
vez de coma ultrapassado, e foi descrito
como um estado de não reactividade, sem
movimento, respiração ou reflexos, e um
electroencefalograma plano. Na Inglaterra
o critério de morte cerebral é a morte do
tronco cerebral, o que não é muito diferente visto que a morte do tronco cerebral implica a cessação da actividade cerebral(4).
perspectivas actuais em bioética
Com este novo conceito pretendia-se que
doentes que tinham perdido irreversivelmente a actividade cerebral, portanto,
sem hipóteses de sobreviver sem suporte
intensivo, não fossem mantidos indefinidamente ligados a um ventilador, sem que
tirassem disso algum benefício, e facilitar a
colheita de órgãos para transplantação.
Os critérios para determinar a morte
cerebral evoluíram desde os que foram
expressos acima, tornando-se mais precisos para evitar a maior preocupação
expressa relativamente a esta definição
de morte, que era a de um estado de inconsciência reversível poder ser diagnosticado como morte cerebral. No Quadro
1 podem ver-se os critérios em vigor em
Portugal, onde foi adoptado o conceito de
morte do tronco cerebral(9).
É de reforçar a ideia de que estes
critérios de morte cerebral só necessitam
de ser determinados quando as funções
respiratórias e circulatórias são mantidas
artificialmente, bastando nas outras situações determinar a morte pela paragem
cárdio-respiratória, porque a esta se segue fatalmente a morte cerebral, dentro
de poucos minutos.
O conceito de morte cerebral total
ou de morte do tronco cerebral é seguido na maioria dos países. No entanto, foi
rejeitado durante algum tempo em países
com culturas tão diferentes, como Japão
e a Dinamarca, por razões religiosas, éticas e filosóficas(10), mas a procura de órgãos para transplante fez com que tenha
acabado por ser aceite nesses países.
O conceito de morte cerebral parece
ser compatível com as crenças católica,
protestante, ortodoxa, judaica e islâmica
sobre a natureza da morte(11).
A MORTE CEREBRAL SUPERIOR
(NEOCORTICAL)
Embora, em termos práticos, a
questão da morte esteja resolvida para
já, há pelo menos mais uma concepção
diferente da morte. Esta resulta, entre
outras, da questão do estado vegetativo persistente (EVP). No EVP há dano
cerebral de causas diversas com perda
das funções cerebrais superiores que
controlam a consciência, a cognição e
as emoções, mas as funções do tronco
cerebral que permitem manter funções
NASCER E CRESCER
corporais, entre as quais a respiração, e
ciclos de sono-vigília mantêm-se(12). Este
estado pode ser reversível, mas ao fim de
alguns meses, dependendo da causa e
da idade do doente, a recuperação tornase improvável(12,13). Como há funções cerebrais, nomeadamente as do tronco cerebral, estes doentes não estão incluídos
na definição de morte cerebral global ou
de morte do tronco cerebral.
Há, porém, quem defenda o conceito de morte cerebral superior argumentando que nessas circunstâncias o
indivíduo já não é uma pessoa, porque
o conceito de pessoa implica a existência de consciência e a capacidade de
tomar decisões e assumir responsabilidades e não apenas a capacidade
de manter algumas funções orgânicas.
Portanto, os doentes em EVP estariam
mortos como pessoas, visto que perderam irreversivelmente a consciência.
Os defensores deste conceito de morte
afirmam que no conceito de morte do
tronco cerebral ou cerebral global, o
cérebro é considerado um órgão controlador e integrador das funções dos
sistemas orgânicos, sendo a sua função como responsável pela consciência, a sua função mais nobre, vista
como não essencial(14,15).
A determinação da morte segundo
este conceito é mais difícil, devido aos
problemas que envolvem a determinação
da irreversibilidade da perda da função
cerebral no EVP e até o seu diagnóstico,
tendo-se detectado casos de diagnósticos errados de EVP(16). Neste conceito
há ainda uma questão de intensidade,
de que não está completamente isento o
conceito de morte cerebral global. Isto é,
quanta consciência é necessário ter para
se considerar que a pessoa está viva.
Este aspecto pode ser particularmente
importante em situações como doentes
com demências, em que há uma perda
gradual da função cognitiva, pelo que
não seria fácil determinar quando se poderiam considerar mortos pela definição
de morte cerebral superior.
Este conceito de morte envolve ainda problemas de ordem emocional e social
resultantes de, nessas circunstâncias, os
parentes e amigos do indivíduo e a sociedade em geral, aceitarem que quem respira espontaneamente possa estar morto.
OS RECÉM-NASCIDOS ANENCEFÁLICOS COMO DADORES DE ÓRGÃOS
A anencefalia é uma anormalidade
do desenvolvimento do sistema nervoso
central que resulta na ausência congéni-
ta do cérebro, crânio e couro cabeludo
. Como estes recém-nascidos não têm
córtex cerebral, não têm nem podem vir
a ter qualquer grau de consciência reflexiva. No entanto, tal como acontece
no EVP, o seu tronco cerebral funciona
total ou parcialmente, por isso mantêm
pelo menos algumas funções do corpo
como a respiração, a sucção, movimentos espontâneos, etc. A maioria desses
recém-nascidos morre no primeiro dia e
menos de 10% sobrevive mais do que
uma semana.
A escassez de órgãos para transplante em crianças levou a que se considerasse a possibilidade de colher órgãos
nos recém-nascidos anencefálicos, nomeadamente alguns pais destas crianças que assim veriam uma finalidade no
nascimento do seu filho pelo bem que
resultaria para outras criança da doação dos órgãos. Porém, estas crianças
não estão mortas, segundo o conceito
vigente de morte cerebral total ou de
morte do tronco cerebral, condição necessária para se poder fazer a colheita
de órgãos. Por outro lado, a colheita dos
seus órgãos depois da morte natural dos
recém-nascidos com anencefalia permite
o sucesso em apenas um em cada nove
transplantes(18).
(17)
Quadro I - Critérios de morte cerebral
A certificação de morte cerebral requer a demonstração da cessação das funções do tronco cerebral e da sua irreversibilidade.
I - Condições prévias
II - Regras de semiologia
III - Metodologia
Para o estabelecimento do diagnóstico de morte cerebral é necessário que se verifiquem as seguintes condições:
1) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situação clínica;
2) Estado de coma com ausência WWde resposta motora à estimulação dolorosa na área dos pares cranianos;
3) Ausência de respiração espontânea;
4) Constatação de estabilidade hemodinâmica e da ausência de hipotermia, alterações endócrino-metabólicas, agentes depressores
do sistema nervoso central e ou de agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela supressão das
funções referidas nos números anteriores.
1) O diagnóstico de morte cerebral implica a ausência na totalidade dos seguintes reflexos do tronco cerebral:
a. Reflexos fotomotores com pupilas de diâmetro fixo;
b. Reflexos oculocefálicos;
c. Reflexos oculovestibulares;
d. Reflexos corneopalpebrais;
e. Reflexo faríngeo.
2) Realização da prova de apneia confirmativa da ausência de respiração espontânea.
A verificação da morte cerebral requer:
1) Realização de, no mínimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado à situação clínica e à idade;
2) Realização de exames complementares de diagnóstico, sempre que for considerado necessário;
3) A execução das provas de morte cerebral por dois médicos especialistas (em neurologia, neurocirurgia ou com experiência de
cuidados intensivos);
4) Nenhum dos médicos que executa as provas poderá pertencer a equipas envolvidas no transplante de órgãos ou tecidos e pelo menos
um não deverá pertencer à unidade ou serviço em que o doente esteja internado.
perspectivas actuais de bioética
247
NASCER E CRESCER
Haveria três possibilidades de resolver este problema(18):
1) os recém-nascidos anencefálicos serem considerados mortos,
porque não têm possibilidade de
virem a ter consciência e a sua
sobrevivência é muito curta;
2) adoptar a definição de morte cerebral superior; ou
3) considerar os recém-nascidos
anencefálicos um grupo especial
aplicando-lhes leis especiais.
O “Council on Ethical and Judicial
Affairs” da Associação Médica Americana
(AMA) começou por concluir que a doação de órgãos de crianças anencefálicas
só era legítima após a sua morte, quer
ela tenha ocorrido por cessação da função cardíaca ou da função cerebral, mas
depois mudou de opinião para mais tarde
voltar à posição inicial(17). As mudanças
de opinião descritas mostram bem as
dificuldades que esta questão envolve e
que têm a ver com questões éticas, mas
também com os desenvolvimentos científicos, com os sentimentos individuais e
com a opinião pública.
CONCLUSÃO
O conceito de morte do tronco cerebral ou cerebral global, resultante de
problemas e soluções que a evolução
recente da medicina foi criando, é aceite
universalmente por razões éticas, mas
sobretudo por razões práticas, nomeadamente, a sua aceitabilidade pela generalidade das pessoas e a necessidade de
obter órgãos para transplantação.
O progresso futuro da medicina
continuará, provavelmente, a resolver
alguns problemas e a criar outros. As respostas a esses problemas serão também
orientadas por razões de ordem prática
ficando em segundo plano a reflexão filosófica e ética.
CONCEPTS AND CRITERIA OF
DEATH
ABSTRACT
The concept of death and definition
of death have evolved, particularly in the
second half of the XXth century. Initially
248
observation of breathing determined the
definition of death but with the development of the stethoscope the emphasis
changed to the existence or absence of a
heartbeat. Following the invention of cardiopulmonary reanimation and mechanical ventilation, coupled with the start of
organ transplant techniques, death is
currently determined by loss of function
of the whole brain or of the brain stem.
Some philosophers and ethicists consider that irreversible loss of the higher
mental functions, which make people
what they are, is the absolute determinant of death
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 245-248
BIBLIOGRAFIA
1. Murphy JG. Rationality and the fear
of death. Em: Fischer JM, ed. The
metaphysics of death. Stanford, California: Stanford University Press;
1993:43-58.
2. Espinoza B. Da servidão humana ou
das forças das afecções: proposição
LXVII. Em Espinoza B. Ética. Lisboa: Relógio D´Água Editores,
1992:423-424.
3. Rosenbaum SE. How to be dead and
not care: a defence of Epicurus. Em:
Fischer JM, ed. The metaphysics of
death. Stanford, California: Stanford
University Press; 1993:117-134.
4. Faria R. O diagnóstico de morte:
morte cerebral. Em: Archer L, Biscaia
J, Osswald W, eds. Bioética. Lisboa:
Editorial Verbo; 1996:372-377.
5. Ariès P. O morto-vivo. Em: Ariès P,
ed. O Homem perante a morte – II.
Mem Martins: Publicações EuropaAmérica 1988;122-134.
6. Pallis C. Reappraising death. BMJ
1982;285:1409-1412.
7. Mollaret P. Goulon M. Le coma dépassé : mémoire préliminaire. Revue
Neurologique 1959 ;101 : 3-15.
8. Report of the Ad Hoc Committee of
the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. A
definition of irreversible coma. JAMA
196;:205:85-88.
perspectivas actuais de bioética
9. Declaração da Ordem dos Médicos
sobre os critérios de morte cerebral
(prevista no artigo 12º da Lei nº 12/93,
de 22 de Abril). Diário da República –
I Série B, nº 235, 11.10,1994.
10. Verspieren P. Critérios de morte. Em:
Hottois G, Parizeau MH, eds. Dicionário de Bioética. Lisboa: Instituto
Piaget; 1998:105-110.
11. Lamb D. Death and reductionism: a
reply to John F Catherwood. J Med
Ethics 1992;18:40-42.
12. The Multi-Society Task Force on
PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. N Engl J Med
1994;330:1499-1508.
13. Council on Scientific Affairs and
Council on Ethical and Judicial Affairs.
Persistent vegetative state and the
decision to withdraw or withhold life
support. JAMA 1990;263:426-430.
14. Engelhardt HT. The endings and beginnings of persons: death, abortion,
and infanticide. Em: The foundations
of bioethics. New York: Oxford University Press, 2ª ed; 1996b:239-287.
15. Rich BA. Postmodern personhood:
a matter of consciousness. Bioethics
1997;11:206-216.
16. Zeman A. Persistent vegetative state.
Lancet 1997;350:795-799.
17. Council on Ethical and Judicial
Affairs, American Medical Association. The use of anencephalic
neonates as organ donors. JAMA
1995;20:1614-1618.
18. Lafreniere R, McGrath MH. Endof-life issues: anencephalic infants
as organs donors. J Am Coll Surg
1998;187:443-447.
CORRESPONDÊNCIA
Dr. Ferraz Gonçalves
Unidade de Cuidados Paliativos
Instituto Português de Oncologia
Rua Dr. António Bernardino de
Almeida
4200-072 Porto
E-mail: [email protected]
ou [email protected]
NASCER E CRESCER
Gastroenteropatia Perdedora de Proteínas
Associada a Co-infecção por Helicobacter
Pylori e Vírus Citomegálico.
Nádia Rodrigues1, Vanessa Portugal1, Lia Rodrigues1, Sofia Aroso2
RESUMO
A gastroenteropatia perdedora de
proteínas (GEPP) está associada a distúrbios gastrointestinais e não gastrointestinais diversos. Citomegalovírus (CMV) e
Helicobacter pylori (HP) têm sido apontados como possíveis agentes etiológicos.
Apresentamos um caso clínico de
uma criança de 13 meses com edemas
palpebrais e maleolares com 48 horas
de evolução, hipoproteinemia com hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia de
instalação aguda, internada para estudo
etiológico.
Após exclusão das causas renais e
hepáticas, a GEPP tornou-se a hipótese
diagnóstica mais provável. A endoscopia
digestiva alta foi normal, mas no exame histológico do produto de biópsia foi
evidente gastrite crónica com sinais de
actividade e duodenite associadas à presença de HP na mucosa. A pesquisa de
CMV por PCR (protein chain reaction) foi
positiva na biópsia gástrica e duodenal.
A evolução foi favorável, espontânea e auto-limitada.
Palavras chave: Gastroenteropatia perdedora de proteínas; Enteropatia
perdedora de proteínas; Citomegalovírus; Helicobacter pylori; Hipoproteinemia;
Hipoalbuminemia.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 249-250
INTRODUÇÃO
A perda excessiva de proteínas através do aparelho gastrointestinal associa-se
a um vasto grupo de distúrbios gastrointestinais e não gastrointestinais que cursam
__________
1
2
Interna Complementar de Pediatria
Assistente Graduada de Pediatria
Departamento de Pediatria do Hospital
Pedro Hispano
com hipoproteinemia e edemas, na ausência de proteinúria ou defeitos de síntese.
Em condições normais apenas 10%
do catabolismo proteíco ocorre no aparelho digestivo(1). Na GEPP as perdas proteicas através da mucosa gastrointestinal
podem ser superiores a 60%(1).
Vários casos descritos de GEPP
apontam para uma provável etiologia
multifactorial, e as causas infecciosas têm
sido apontadas como possíveis agentes
etiológicos. Desde 1971 têm sido publicados casos de GEPP em idade pediátrica
associados à infecção por CMV(2) e mais
recentemente associados a infecções por
HP(2, 3). A evolução clínica é favorável na
maioria dos casos(4).
CASO CLÍNICO
R.A.S.M, sexo masculino, 13 meses,
caucasiano, previamente saudável, sem
antecedentes heredo-familiares relevantes. Observado no Serviço de Urgência
Pediátrico do Porto (SuPP) por vómitos,
diarreia e abdominalgias, tipo cólica, com
24 horas de evolução. Objectivamente
apresentava apenas sinais de desidratação ligeira. O estudo analítico evidenciou
leucocitose de 26.16x109/L com linfocitose (73.2% linfócitos), sem elevação da
proteína C reactiva e sem alterações da
função renal, ionograma, ou dos valores
de proteínas totais e albumina. Teve alta
para o domicílio com o diagnóstico de
gastroenterite aguda, medicado com solução de hidratação oral e dieta obstipante. A evolução clínica foi favorável, com
desaparecimento dos sintomas três dias
após a observação no SuPP.
Nove dias após a alta, retorna ao
SuPP por edemas palpebrais e maleolares simétricos com 48 horas de evolução
e de agravamento progressivo. Apresentava ao exame objectivo bom estado
geral e nutricional, apirético, hemodinamicamente estável, corado e hidratado,
sem outras alterações de relevo. Analiticamente foi evidenciada hipoproteinemia
(3,07g/dl) com hipoalbuminemia (1,64g/
dl), sem alterações do hemograma, função renal, transamínases, e sem evidências de proteinúria.
A criança foi submetida a internamento no Serviço de Pediatria do HPH
para estudo etiológico da hipoproteinemia com hipoalbuminemia. Do estudo
efectuado foi evidente também hipogamaglobulinemia (173,0 mg/dl). Sem alterações do hemograma, velocidade de
sedimentação, função renal, hepática e
tiroideia e estudo da coagulação. Pesquisa de proteínas em amostras seriadas de
urina negativa. A ecografia abdominal demonstrou uma pequena lâmina de ascite
periesplénica e no espaço de Morrison.
O estudo permitiu assim excluir as
etiologias renais e hepáticas, orientando-nos para a perda gastrointestinal de proteínas como hipótese diagnóstica mais
provável.
Foram também excluídas a doença
celíaca e a intolerância às proteínas do
leite de vaca. O exame parasitológico e
virológico de fezes foi negativo, mas o
exame bacteriológico de fezes foi positivo
para Campylobacter spp.
A endoscopia digestiva alta foi macroscopicamente normal. Os retalhos
de biópsia mostraram lesões de gastrite
crónica com sinais de actividade, associadas à presença de microorganismos
de tipo Helicobacter pylori e lesões de
duodenite grau 1. A pesquisa do DNA do
CMV por PCR foi positiva em ambos os
fragmentos de biópsia. A serologia para
CMV não demonstrou evidências de uma
infecção recente (IgG 23 UA/mL; IgM Negativo 0,62 UA/mL).
ciclo de pediatria inter hospitalar do norte
249
NASCER E CRESCER
O tratamento foi exclusivamente sintomático com dieta hiperproteíca, sendo a
evolução clínica e analítica favorável com
involução gradual e espontânea dos edemas, estabilização do peso e subida progressiva das proteínas séricas, apesar de
não completamente normalizadas à data
de alta (9º dia de internamento - proteínas
totais 4,4 g/dL; albumina: 2,7 g/dL).
Cinco semanas após a alta hospitalar
a criança apresentava um ganho ponderal
adequado, sem edemas e com níveis séricos de proteínas normalizados (proteínas
totais 6,9 g/dL; albumina 4,1 g/dL).
DICUSSÃO
A perda de proteínas através da
mucosa gástrica, tem sido mais frequentemente associada, na literatura, à Gastropatia Hipertrófica da Infância (Doença
de Ménétrier). Esta rara entidade clínica
de etiologia desconhecida tem um curso
benigno, transitório e auto-limitado na
infância, caracteriza-se macroscopicamente pela presença de pregas gástricas hipertróficas(1,2,5,6). Manifesta-se nos
primeiros anos de vida, com predomínio
no sexo masculino. Os edemas periféricos são a manifestação clínica principal,
secundários à perda proteica gástrica.
Muitos casos apresentam um pródromo
inespecífico (vómitos, diarreia, dor abdominal, sintomas respiratórios altos, malestar, febre, etc)(2, 5).
Neste caso clínico não foi obviada a
presença de hipertrofia das pregas gástricas, pelo que não podemos estabelecer o
diagnóstico de Doença de Ménétrier, mas
foi comprovada inflamação activa da mucosa gástrica e duodenal que justificam a
perda proteica.
A Infecção pelo CMV foi evidenciada por identificação e isolamento do vírus
por técnica de PCR na mucosa gástrica e
duodenal. Mas para estabelecer uma relação causal entre infecção gastrointestinal por CMV e a GEPP é necessário para
além da detecção do vírus na mucosa
gástrica, a seroconversão e detecção da
IgM-CMV, que não aconteceu neste caso
clínico. Contudo, a presença do vírus na
mucosa gástrica e duodenal não descarta a possibilidade do CMV ser um invasor
secundário de uma mucosa lesionada e
não o responsável etiológico primário.
250
Estudos recentes evidenciam uma
possível relação causal entre GEPP e Infecção por HP, sendo que nos casos mais
severos o tratamento de erradicação do HP
resultou em cura (2, 7). A terapêutica de erradicação do HP em crianças é ainda controversa, pelo que não foi empregue neste
caso clínico específico dada a espontânea
evolução clínica e analítica. Em casos mais
graves é de considerar a terapêutica específica para erradicação do HP.
O Campylobacter spp. isolado nas fezes pode justificar o pródormo de vómitos,
diarreia e abdominalgias, mas não justifica
por si só a hipoproteinemia e as alterações
endoscópicas. Poder-se-á considerar um
possível evento desencadeador de uma
patologia subjacente. Não existem relatos
na literatura de GEPP associada a infecção por Campylobacter, apesar de outras
causas bacterianas (Salmonella, Shigella
ou Clostidium difficile), ou parasitológicas
(Giardia) estarem descritas como etiologicamente associadas a perda gastrointestinal excessiva de proteínas(1).
cobacter pylori (HP) have been pointed
as possible etiologic agents.
We present a clinical case of a child,
13 months age, with palpebral and maleolar edema with 48 hours of evolution,
hypoproteinemia with hypoalbuminemia
and hypogammaglobulinemia with an
acute onset.
After exclusion of renal and hepatic
causes, PLGE became the most likely
diagnostic hypothesis. Upper endoscopy was normal but the biopsy revealed
chronic gastritis with activity signs and
duodenitis. PCR (protein chain reaction)
for CMV was positive in gastric and duodenal biopsy.
Evolution was favourable, and resolution spontaneous.
Key-words: Protein losing gastroenteropathy; Protein losing enteropathy;
Cytomegalovirus; Helicobacter pylori; Hypoproteinemia; Hypoalbuminemia.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 249-250
BILBLIOGRAFIA
CONCLUSÃO
A gastroenteropatia perdedora de
proteínas dever-se-á considerar em
crianças que se apresentem com hipoproteinemia e edemas de evolução aguda sem causa renal ou hepática que o
justifique. Evidências recentes sugerem
que causas infecciosas como a infecção
pelo CMV e/ou pelo HP, estejam etiologicamente correlacionadas com a GEPP.
Esta patologia é provavelmente subdiagnosticada, uma vez que apenas os casos
com evolução clínica mais severa são
submetidos a estudo etiológico.
Mais estudos são necessários para
esclarecer o papel destas infecções na
etiologia GEPP.
CYTOMEGALOVIRUS AND HLEICOBACTER PYLORI CO-INFECTION IN
A PROTEIN LOSING GASTROENTEROPHY
ABSTRACT
Protein losing gastroenteropathy
(PLGE) is associated with several gastrointestinal and non-gastrointestinal disorders. Cytomegalovirus (CMV) and Heli-
ciclo de pediatria inter hospitalar do norte
1. Roy Proujansky, MD. “Protein-losing
enteropathy”. Pediatric gastrointestinal disease. 3th edition. 8:89-94
2. P. Vilar et al; “Gastropatía hipertrófica
pierde-proteínas en la infancia (enfermedade de Ménétrier infantil?); An
Esp Pediatr; 2001; 54:43-46.
3. Badov D et al. “Helicobacter pylori
as a pathogenic factor in Menetrie’s
disease”; Am J Gastroenterol; 2000;
95(4):1091-2.
4. Xiao SY, Hart J. “Marked gastric foveolar hyperplasia associated with active cytomegalovirus enfection.” Am J
Gastroenterol; 2001; 96(1):223-6.
5. A. Cardona Barberán et al. “Enfermedad de Ménétrier infantil e infección
aguda por citomegalovirus”; An Pediatr (Barc); 2006; 64:478-480.
6. D. Tokuhara et al. “Cytomegalovirus
and Helicobacter pylori co-infection in
a child with Ménétrier disease”; Eur J
Pediatr; 2007; 166:63-65.
7. M. Yamada, R Sumazaki et al. “Resolution of protein-losing hypertrophic
gastropathy by eradication of Helicobacter pylori”. Eur J Pediatr, 1997;
156:182-185.
RCM em anexo.
PT-22-07-009 Serono Portugal, Lda, An affiliate of Merck Serono S.A. • Rua Alfredo da Silva, 3C - 1300-040 Lisboa • Tel: 213 613 500 - Fax: 213 613 662 • Cont.: 501 749 284 - Capital Social: € 523.739,00 - C.R.C.L. n.º 66229
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO. SAIZEN 8 mg click.easy, pó e solvente para solução injectável. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA
E QUANTITATIVA. Cada frasco para injectáveis de SAIZEN 8 mg click.easy contém Somatropina* (hormona do crescimento humana recombinante). *produzida pela tecnologia do ADN recombinante
em células de mamífero. A reconstituição com o solvente bacteriostático contido no cartucho apresenta uma concentração de 5,83 mg por ml. Excipientes, ver secção “Lista de Excipientes”. FORMA
FARMACÊUTICA: Pó e solvente para solução injectável. Pó branco liofilizado e solvente límpido e incolor. INFORMAÇÕES CLÍNICAS: Indicações terapêuticas - SAIZEN está indicado no
tratamento de: - atraso do crescimento em crianças causado por secreção insuficiente ou inexistente da hormona do crescimento endógena; - atraso do crescimento em raparigas com disgenésia
gonadal (Síndroma de Turner) confirmada por análise do cariotipo; - atraso do crescimento em crianças pré-pubertárias devido a insuficiência renal crónica (IRC). - atraso do crescimento (estatura
actual < -2,5 Desvio Padrão (DP) e estatura ajustada à dos progenitores < -1 DP) em crianças pequenas com baixa estatura para a idade gestacional (SGA “Small for Gestational Age”), com um
peso e/ou comprimento à nascença inferior a –2 DP, que não conseguiram uma recuperação do crescimento (DP da velocidade de crescimento <0 durante o último ano) até aos 4 ou mais anos de
idade. Terapêutica de substituição em adultos com deficiência pronunciada de hormona do crescimento, diagnosticada por um único teste dinâmico para deficiência de hormona do crescimento.
Os doentes deverão também satisfazer os seguintes critérios: Início na infância: Os doentes com deficiência de hormona do crescimento diagnosticada na infância, deverão ser reavaliados, para
confirmação da deficiência em hormona do crescimento, antes de iniciar o tratamento com SAIZEN. Início na idade adulta: A deficiência de hormona do crescimento no adulto deverá ser resultante
de doença hipotalâmica ou hipofisária, e o doente deve apresentar pelo menos outra deficiência hormonal (excepto a prolactina), a qual deverá ser adequadamente tratada com terapêutica de
substituição, antes do início do tratamento com hormona do crescimento. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: SAIZEN 8 mg click.easy destina-se a administração multidose. A posologia
do SAIZEN deve ser individualizada para cada doente com base na superfície corporal ou no peso corporal. É recomendada a administração de SAIZEN ao deitar, nas doses seguintes: Atraso do
crescimento devido a secreção insuficiente da hormona do crescimento endógena: 0,7-1,0 mg/m2 de superfície corporal, por dia, ou 0,025-0,035 mg/kg de peso corporal, por dia, por
administração subcutânea. Atraso do crescimento em raparigas devido a disgenésia gonadal (Síndroma de Turner): 1,4 mg/m2 de superfície corporal ou 0,045 – 0,050 mg/kg de peso corporal,
por dia, por administração subcutânea. A terapêutica concomitante com esteróides anabólicos não-androgénicos em doentes com Síndroma de Turner pode aumentar a resposta do crescimento.
Atraso do crescimento em crianças pré-pubertárias devido a insuficiência renal crónica (IRC): 1,4 mg/m2 de superfície corporal, aproximadamente igual a 0,045-0,050 mg/kg de peso
corporal, por dia, por administração subcutânea. Atraso do crescimento em crianças pequenas com SGA: A dose diária recomendada é 0,035 mg/kg de peso corporal por dia (ou 1 mg/m2/dia,
igual a 0,1 UI/kg/dia ou 3 UI/m2/dia), por administração subcutânea. Duração do tratamento: O tratamento deve ser interrompido quando o doente tiver atingido uma estatura adulta satisfatória,
ou quando as epífises estiverem fechadas. No atraso do crescimento em crianças pequenas com SGA, o tratamento é habitualmente recomendado até que se atinja a estatura final. O tratamento
deve ser suspenso após o primeiro ano, se o desvio padrão da velocidade de crescimento for inferior a +1. O tratamento deve ser suspenso quando se atinge a estatura final (definida como
velocidade do crescimento < 2 cm/ano) e, no caso de ser necessária a confirmação, a idade óssea seja >14 anos nas raparigas ou > 16 anos nos rapazes, o que corresponde ao encerramento
epifisário. Deficiência de hormona do crescimento no adulto: No início do tratamento com somatropina, recomendam-se doses baixas, de 0,15 a 0,3 mg, administradas diariamente por injecção
subcutânea. A dose deverá ser gradualmente aumentada, mediante controlo dos valores do Factor de Crescimento Insulin-like (IGF-1). A dose final recomendada de hormona do crescimento
raramente excede 1,0 mg/dia. De modo geral deverá ser administrada a dose mínima eficaz. Nos doentes com mais idade ou com excesso de peso, poderão estar indicadas doses mais baixas.
MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Para a administração da solução reconstituída para injecção de SAIZEN 8 mg click.easy, consulte as instruções do folheto informativo e do manual de instruções
fornecido com o auto-injector seleccionado: o auto-injector one.click, o auto-injector sem agulha cool.click ou o auto-injector easypod. Consulte também a secção “Instruções de utilização/
manuseamento”. CONTRA-INDICAÇÕES: SAIZEN não deve ser utilizado em crianças em que tenha ocorrido a fusão das epífises. SAIZEN está contra-indicado em doentes com hipersensibilidade
à Somatropina ou a qualquer um dos excipientes do pó para solução injectável ou do solvente. SAIZEN está contra-indicado em doentes com neoplasia activa. A terapêutica anti-tumoral deverá
estar terminada antes do início do tratamento com Somatropina. SAIZEN não deve ser utilizado em casos com evidência de qualquer progressão ou recorrência de uma lesão intracraniana
subjacente. Doentes com patologia aguda crítica, apresentando complicações pós cirurgia de coração aberto, cirurgia abdominal, politraumatizados, insuficiência respiratória aguda ou situações
similares não devem ser tratados com Somatropina. (Relativamente aos doentes, em tratamento com Somatropina, que desenvolvam uma situação clinicamente crítica, ver “Advertências e
precauções especiais de utilização”.). ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: O tratamento deve ser efectuado sob a vigilância regular de um médico com experiência
no diagnóstico e tratamento de doentes com deficiência de hormona do crescimento. Os doentes com neoplasia intra ou extracraniana em remissão, e em tratamento com hormona do crescimento,
devem ser cuidadosamente observados pelo médico em intervalos regulares. Os doentes com deficiência de hormona do crescimento secundária a um tumor intracraniano, devem ser examinados
frequentemente para avaliação da progressão ou recorrência da patologia subjacente. Foram registados alguns casos de leucemia em crianças com deficiência de hormona do crescimento,
tratadas ou não com esta hormona, podendo eventualmente representar um ligeiro aumento da incidência desta patologia, quando comparado com crianças sem esta deficiência. Não se encontra
estabelecida uma relação causal com o tratamento com hormona do crescimento. Após a administração de hormona do crescimento observa-se uma hipoglicémia transitória de aproximadamente
2 horas e, nas 2-4 horas seguintes verifica-se uma elevação dos níveis de glucose no sangue, apesar da existência de uma concentração elevada de insulina. A Somatropina pode induzir um estado
de resistência à insulina, o qual pode resultar em hiperinsulinismo e, em alguns casos, hiperglicémia. Para detectar uma resistência à insulina, os doentes deverão ser monitorizados para evidência
de intolerância à glucose. SAIZEN deve ser utilizado com precaução em doentes com diabetes mellitus ou com história familiar de diabetes mellitus. Os doentes com diabetes mellitus podem
necessitar de um ajuste da sua terapêutica anti-diabética. Uma retinopatia estável não deve levar à suspensão da terapêutica de substituição com Somatropina. No caso de surgirem alterações
pré-proliferativas e na presença de retinopatia proliferativa deve ser suspensa a terapêutica de substituição com Somatropina. Durante o tratamento com Somatropina, verificou-se um aumento da
conversão de T4 para T3, o qual pode resultar a nível do soro numa redução das concentrações de T4 e num aumento das concentrações de T3. Em geral, os níveis periféricos da hormona tiroideia
permaneceram dentro dos limites de referência para indivíduos saudáveis. O efeito da Somatropina nos níveis da hormona tiroideia pode ter relevância clínica em doentes com hipotiroidismo central
subclínico, nos quais, em teoria, se pode desenvolver hipotiroidismo manifesto. Inversamente, em doentes a receber terapêutica de substituição com tiroxina, pode ocorrer hipertiroidismo ligeiro.
Portanto, é aconselhável a avaliação da função tiroideia após o início do tratamento com Somatropina e sempre que se proceda a ajustes da dose. Pode verificar-se retenção de líquidos durante
a terapêutica de substituição com hormona do crescimento no adulto. No caso de edema persistente ou parestesia grave, a dosagem deverá ser reduzida de modo a evitar o desenvolvimento da
síndroma do canal cárpico. No caso de cefaleia grave ou recorrente, problemas visuais, náuseas e/ou vómitos, recomenda-se uma fundoscopia para verificar se existe papiloedema. Se se confirmar
o papiloedema, deve considerar-se o diagnóstico de hipertensão intracraniana benigna (ou pseudotumor cerebral) e interromper o tratamento com SAIZEN. Actualmente, não existe evidência
suficiente para levar a uma decisão clínica em doentes com hipertensão intracraniana resolvida. Se se reiniciar o tratamento com hormona do crescimento, é necessária uma monitorização
cuidadosa para detecção de sintomas de hipertensão intracraniana e o tratamento deve ser suspenso se se verificar recorrência da hipertensão intracraniana. O deslizamento da epífise femural é
frequentemente associado a perturbações endócrinas, tais como deficiência de hormona do crescimento e hipotiroidismo, e períodos de maior velocidade de crescimento. Em crianças tratadas com
hormona do crescimento, o deslizamento da epífise femural pode ser devido quer a perturbações endócrinas subjacentes ou à maior velocidade do crescimento causada pelo tratamento. Os
períodos de maior velocidade de crescimento podem aumentar o risco de alterações articulares, especialmente a articulação coxo-femural está sob particular pressão durante o surto de crescimento
pré-pubertário. O médico e os pais devem estar alerta no caso de a criança tratada com SAIZEN apresentar claudicação ou queixas articulares localizadas à coxo-femural ou joelho. As crianças
com atraso do crescimento devido a insuficiência renal crónica, devem ser examinadas periodicamente para evidência ou progressão de osteodistrofia renal. Em crianças com osteodistrofia renal
avançada pode verificar-se episiolístese ou necrose avascular da cabeça do femural, sendo incerto se estes problemas são afectados pelo tratamento com hormona do crescimento. Antes de se
iniciar o tratamento deverá ser efectuado um radiograma das articulações coxo-femurais. Nas crianças com insuficiência renal crónica, a função renal deve apresentar um decréscimo de 50%
relativamente ao padrão normal, antes de se instituir o tratamento. O crescimento deve ser monitorizado durante um ano antes de se instituir a terapêutica, de modo a verificar alterações no
crescimento. O tratamento convencional da insuficiência renal (o qual inclui o controlo da acidose, do hiperparatiroidismo e do estado nutricional durante o ano anterior ao tratamento) deve ter sido
estabelecido e mantido durante o tratamento. O tratamento deve ser interrompido na altura do transplante renal. Antes de se iniciar o tratamento em crianças pequenas com SGA, devem ser
excluídas outras razões clínicas ou tratamentos que possam explicar o atraso do crescimento. Em crianças pequenas com SGA, recomenda-se a determinação da insulina e da glicémia em jejum,
antes do início do tratamento e anualmente. Em doentes com risco aumentado para diabetes mellitus (por exemplo, história familiar de diabetes, obesidade, índice aumentado de massa corporal,
resistência grave à insulina, acanthosis nigricans) deve ser realizado o teste da tolerância à glucose oral. Em caso de diagnóstico de diabetes, não deve ser administrada hormona do crescimento.
Em crianças pequenas com SGA, recomenda-se a determinação do nível de IGF-I antes do início do tratamento e depois, duas vezes por ano. Caso se detectem, em determinações sucessivas,
níveis de IGF-1 que excedam +2 DP em relação à referência para a idade, a razão IGF-I/IGFBP-3 pode ser considerada para o ajuste da dose. Existe experiência limitada no início do tratamento
em doentes com SGA e que estejam próximos do início da puberdade. Não se recomenda portanto o início do tratamento em doentes com idade próxima do início da puberdade. A experiência em
doentes com SGA, com a síndroma de Silver-Russel é limitada. Em crianças com SGA, parte do ganho em estatura obtido com o tratamento com Somatropina pode perder-se, caso este seja
suspenso antes de se atingir a estatura final. Deve mudar-se o local da injecção para evitar lipoatrofia. A deficiência em hormona do crescimento no adulto é uma situação vitalícia, pelo que deverá
ser tratada adequadamente. No entanto, é limitada a experiência em doentes com mais de 60 anos ou em tratamentos prolongados. Em todos os doentes que apresentem uma patologia aguda
crítica, o possível benefício do tratamento com Somatropina deverá ser avaliado relativamente ao potencial risco envolvido. Foram relatados casos de apneia do sono e morte súbita em doentes
com Síndroma de Prader-Willi em tratamento com Somatropina. SAIZEN não está indicado no tratamento de doentes com Síndroma de Prader-Willi. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E
OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃO: A terapêutica concomitante com corticosteróides pode inibir a resposta ao SAIZEN. Verificou-se que a Somatropina induz uma redução ligeira dos níveis de
cortisol sérico em doentes com deficiência de hormona do crescimento recebendo terapêutica de substituição das suprarrenais. Consequentemente, nos doentes em terapêutica de substituição
com corticosteróides, que iniciam terapêutica com Somatropina, recomenda-se a monitorização dos níveis de cortisol sérico e o eventual ajuste da dose dos corticosteróides. Dados in vitro
publicados indicam que a hormona do crescimento pode ser um indutor do citocromo P450 3A4. Desconhece-se o significado clínico desta observação. No entanto, quando a Somatropina é
administrada em combinação com medicamentos que se sabe serem metabolizados pelas enzimas hepáticas do CYP P450 3A4, é aconselhável monitorizar a efectividade clínica de tais
medicamentos. GRAVIDEZ E ALEITAMENTO: Gravidez: No que respeita a SAIZEN, não existem dados clínicos sobre as gravidezes a ele expostas. Assim, desconhece-se o risco para o ser
humano. Embora os estudos em animais não indiquem um risco potencial durante a gravidez, o tratamento com SAIZEN deve ser interrompido no caso de ocorrer uma gravidez. Aleitamento:
Desconhece-se se as hormonas peptídicas exógenas são excretadas no leite, mas a absorção da proteína intacta pelo tracto gastrintestinal da criança é improvável. EFEITOS SOBRE A
CAPACIDADE DE CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS: SAIZEN não interfere com a capacidade de conduzir ou operar com máquinas. EFEITOS INDESEJÁVEIS: Até 10% dos doentes podem
apresentar vermelhidão e prurido no local da injecção, particularmente quando se utiliza a via de administração subcutânea. Espera-se que ocorra retenção de fluidos durante a terapêutica de
substituição com hormona do crescimento no adulto. Edema, edema articular, artralgias, mialgias e parestesias podem ser manifestações clínicas desta retenção de fluidos. No entanto estes
sintomas são geralmente transitórios e dependem da dose. Os adultos com deficiência de hormona do crescimento, em consequência do diagnóstico deste défice na infância, apresentam uma
menor frequência de efeitos secundários do que os que iniciam a terapêutica na idade adulta. Podem formar-se anticorpos à somatropina em alguns doentes; desconhece-se o seu significado
clínico, e até à data estes anticorpos têm apresentado baixa capacidade de ligação e não têm sido associados a atenuação do crescimento, excepto em doentes com deleções de genes. Em casos
muito raros, em que a baixa estatura é devida à deleção do gene da hormona do crescimento, o tratamento com esta hormona pode induzir anticorpos atenuantes do crescimento. As reacções
adversas reportadas a seguir encontram-se classificadas de acordo com a frequência de ocorrência, conforme se segue: Muito frequentes: ≥ 1/10; Frequentes: > 1/100 - < 1/10; Pouco frequentes:
> 1.000 -< 1/100. Raros: > 1/10.000 - < 1/1.000; Muito raros: ≤ 1/ 10.000. Reacções no local de administração - Frequentes. Reacções no local da injecção: Lipoatrofia localizada, que pode ser
evitada variando o local da injecção. Distúrbios do estado geral - Frequentes (no adulto) Pouco frequentes (na criança). Retenção de fluídos: edema periférico, entumescimento, artralgia, mialgia,
parestesia - Pouco frequentes: Síndroma do canal cárpico. Sistema Nervoso Central. Pouco frequentes - Hipertensão intracraniana idiopática (hipertensão intracraniana benigna). Doenças
endócrinas. Muito raros - Hipotiroidismo. Afecções musculosqueléticas. Muito raros - Deslizamento da epífise da cabeça femural (Epiphysiolysis capitis femoris), ou necrose avascular da cabeça
femural. Doenças do metabolismo. A resistência à insulina pode resultar em hiperinsulinismo e, em casos raros, em hiperglicémia. SOBREDOSAGEM: Não foram relatados casos de sobredosagem
aguda. Porém, exceder as doses recomendadas pode causar efeitos indesejáveis. Uma sobredosagem pode levar a hipoglicémia e, subsequentemente, a hiperglicémia. Além disso, uma
sobredosagem com Somatropina pode causar manifestações de retenção de fluidos. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS. Propriedades farmacodinâmicas: Grupo farmacoterapêutico: 8.1.1
Hormonas do lobo anterior da hipófise. Código ATC: HO1A. SAIZEN contém hormona do crescimento humana recombinante, produzida por células de mamífero geneticamente modificadas. É um
péptido de 191 aminoácidos idêntico à hormona do crescimento humana hipofisária, no que respeita à sequência e composição de aminoácidos assim como ao mapa peptídico, ponto isoeléctrico,
peso molecular, estrutura isomérica e bioactividade. A hormona do crescimento é sintetizada numa linha celular murina transformada, modificada através da adição do gene da hormona do
crescimento hipofisária. SAIZEN é um agente anabólico e anticatabólico que produz efeito não só no crescimento, mas também na composição e metabolismo do organismo. Interactua com
receptores específicos numa variedade de tipos de células incluindo miócitos, hepatócitos, adipócitos, linfócitos e células hematopoiéticas. Alguns, mas não todos os seus efeitos são mediados por
uma outra classe de hormonas conhecidas por somatomedinas (IGF-1 e IGF-2). Dependendo da dose, a administração de SAIZEN produz um aumento na IGF-1, IGFBP-3, ácidos gordos nãoesterificados e glicerol, uma diminuição da ureia sanguínea, e diminuição nas excreções urinárias do azoto, do sódio e do potássio. A duração do aumento nos níveis de GH pode desempenhar um
papel na determinação da magnitude dos efeitos. É provável uma saturação relativa dos efeitos do SAIZEN com doses altas. Não é este o caso da glicémia e excreção urinária do peptido-C, que
só aumentam significativamente após doses elevadas (20 mg). Num ensaio clínico randomizado, crianças pré-pubertárias pequenas com SGA, foram tratadas durante três anos com uma dose de
0,067 mg/kg/dia, e verificou-se um ganho médio de +1,8 DP-estatura. Nas crianças que não receberam tratamento adicional para além dos três anos, perdeu-se parte do benefício, mas as crianças
mantiveram um aumento significativo de +0,7 DP-estatura, na estatura final (p<0,01 comparado com o valor basal). Os doentes que receberam um segundo tratamento após um período variável
de observação, apresentaram um aumento total de +1,3 DP-estatura (p=0,001 comparado com o valor basal), na estatura final. (A duração de tratamento cumulativa média no último grupo foi de
6,1 anos). O aumento na DP-estatura (+ 1,3 ± 1,1) na estatura final neste grupo foi significativamente (p<0,05) diferente do aumento em DP-estatura obtido no primeiro grupo (+0,7 ± 0,8), o qual
recebeu apenas 3,0 anos de tratamento em média. Um segundo ensaio clínico, investigou dois regimes posológicos diferentes durante quatro anos. Um grupo foi tratado com 0,067 mg/kg/dia
durante 2 anos e observado durante os 2 anos posteriores sem tratamento. O segundo grupo recebeu 0,067 mg/kg/dia no primeiro e terceiro anos e nenhum tratamento no segundo e quarto anos.
Qualquer dos regimes de tratamento resultou numa dose administrada cumulativa de 0,033 mg/kg/dia durante o período de quatro anos do estudo. Ambos os grupos revelaram uma aceleração do
crescimento comparável e uma melhoria significativa de +1,55 (p<0,0001) e +1,43 (p<0,0001) DP-estatura respectivamente no final do período de quatro anos do estudo. Os dados sobre a
segurança a longo prazo continuam a ser limitados. Propriedades farmacocinéticas: A farmacocinética do SAIZEN é linear pelo menos com doses até 8 UI (2,67 mg). Com doses mais elevadas
(60 UI/20 mg) não pode ser excluído um certo grau de não-linearidade, porém sem relevância clínica. Após administração IV a voluntários saudáveis, o volume de distribuição em estado estacionário
é de cerca de 7 L, a “clearance” metabólica total é de cerca de 15 L/h, enquanto que a “clearance” renal é insignificante, e o fármaco exibe uma semi-vida de eliminação de 20 a 35 minutos. Após
a administração de doses únicas de SAIZEN por via SC e IM, a semi-vida terminal aparente é muito mais prolongada, cerca de 2 a 4 horas. Isto é devido a uma taxa limitada do processo de
absorção. As concentrações séricas máximas de hormona do crescimento (GH) são atingidas após aproximadamente 4 horas e os níveis séricos de GH voltam ao valor basal dentro de 24 horas,
indicando que não ocorre acumulação de GH durante as administrações repetidas. A biodisponibilidade absoluta de ambas as vias é de 70-90%. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS: Lista de
excipientes: Pó para solução injectável. Sacarose, Ácido Fosfórico, Hidróxido de sódio. Solvente para utilização parentérica. Metacresol a 0,3% (p/v) em água para preparações injectáveis.
Incompatibilidades: Não se conhecem presentemente incompatibilidades de SAIZEN com outras preparações farmacêuticas. Prazo de validade: 3 anos. Após reconstituição, o produto deve ser
conservado durante um período máximo de 28 dias no frigorífico (2ºC – 8ºC). Os auto-injectores easypod e one.click, quando contendo o cartucho reconstituído de SAIZEN, têm de ser conservados
no frigorífico (2ºC – 8ºC). Quando se utilizar o auto-injector sem agulha cool.click, unicamente o cartucho da solução reconstituída de SAIZEN, deverá ser conservado no frigorífico (2ºC-8ºC).
Precauções especiais de conservação: Não conservar acima de 25ºC. Não congelar. Conservar na embalagem de origem. Para a conservação do produto reconstituído, ver secção “Prazo de
Validade”. Natureza e conteúdo do recipiente. Os frascos para injectáveis DIN 2R de 3 ml contendo 8 mg de pó e os cartuchos de 3 ml contendo 1,37 ml de solvente são de vidro neutro (Tipo 1).
Os frascos para injectáveis e os cartuchos são fechados com tampa de borracha. SAIZEN 8 mg click.easy está disponível em embalagens com: 1 frasco para injectáveis de SAIZEN 8 mg e 1
cartucho de solvente bacteriostático pré-incluídos num dispositivo de reconstituição (click.easy) composto pelo corpo do dispositivo com cânula de transferência estéril. Instruçôes de utilização /
manuseamento: O cartucho contendo a solução reconstituída de SAIZEN 8 mg click.easy destina-se exclusivamente a ser utilizado com o auto-injector one.click, com o auto-injector sem agulha
cool.click, ou com o auto-injector easypod. Para conservação dos auto-injectores contendo o cartucho, ver secção “Prazo de Validade”. Para a administração do SAIZEN 8 mg click.easy, consulte
as instruções do folheto informativo e do manual de instruções fornecido com o auto-injector apropriado. Os utilizadores do easypod são principalmente crianças desde os 7 anos até à idade adulta.
A utilização de dispositivos médicos por crianças, deverá ser sempre feita sob a supervisão de um adulto. O pó para a solução injectável tem de ser reconstituído com o solvente bacteriostático que
o acompanha (metacresol a 0,3% (p/v) em água para preparações injectáveis) para administração parentérica, utilizando o dispositivo de reconstituição click.easy. A solução injectável reconstituída
deve ser límpida, sem partículas. Se a solução contiver partículas, não deve ser injectada. Qualquer produto não utilizado ou o material usado deve ser deitado fora de acordo com as exigências
locais. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: Serono Portugal, Lda. R. Tierno Galvan, 16 – B, Amoreiras, Torre 3, 16 º, Esc. 1 - 1070-274 LISBOA. NÚMEROS DA
AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 3505484- Frasco para injectável – 1 unidade. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO
NO MERCADO: Data da Primeira Autorização de Introdução no Mercado: 26/01/2001. Data da Renovação da Autorização de Introdução no Mercado: 03/04/2004. DATA DA REVISÃO (PARCIAL)
DO TEXTO: 23 de Fevereiro de 2007. Medicamento sujeito a receita médica. Fornecimento exclusivo hospitalar (CompartIcipado 100% nos estabelecimentos saúde especiais).
NASCER E CRESCER
Caso Endoscópico
Fernando Pereira1
Observamos na consulta de Gastroenterologia Pediátrica um rapaz de 10 anos
que nos foi enviado por apresentar diversos episódios de disfagia para sólidos.
No último ano teve vários episódios de disfagia durante a ingestão de
alimentos sólidos, de início súbito, quase
todos de curta duração e resolvidos com
ingestão de pequenas quantidades de
água. Entre os episódios passava bem.
O último episódio, cerca de um mês antes da nossa consulta, foi o mais intenso, durou cerca de 3 horas e constituiu
uma verdadeira impactação alimentar,
ao nível do terço médio do esófago. Foi
diagnosticada radiologicamente e resolveu espontaneamente quando o doente
era preparado para efectuar endoscopia
digestiva alta.
O nosso doente tinha história anterior de múltiplos episódios de bronquiolite
Figura 1
nos primeiros anos de vida e vómitos de
repetição até aos dois anos, interpretados como refluxo gastro-esofágico. Sofria
de rinite alérgica. A história familiar era irrelevante, os pais e os dois irmãos, mais
velhos, eram saudáveis.
À data da consulta o doente encontrava-se clinicamente bem, referia ligeira
perda de peso cerca 3Kg nos últimos 3
meses, associada a menor ingestão alimentar por receio de novo episódio de
obstrução. O seu exame objectivo era
normal.
O doente efectuou estudo analítico de rotina, hemograma, VSG, proteina C reactiva, função renal e hepática,
estudo da coagulação, proteinograma e
exame sumário de urina, todos com valores normais. Apresentava ligeira elevação da IgE total com valores normais
das outras imunoglobulinas. O estudo
radiológico do tórax não evidenciava
alterações.
Decidimos efectuar endoscopia digestiva alta para esclarecimento do seu
quadro, na realização da qual não observamos qualquer modificação do calibre
do esófago, apenas o aspecto que mostramos nas figuras 1 e 2 e que justificou
a realização de biópsias. O exame do
estômago e do duodeno não evidenciaram alterações, nomeadamente ao nível
do cárdia ou do piloro. Foram efectuadas
biópsias do antro gástrico.
Na sua opinião no contexto clínico
deste doente as imagens observadas poderão corresponder a:
1 – Esofagite herpética
2 – Esofagite de refluxo
3 – Esofagite eosinofílica
4 – Variante do normal.
Figura 2
__________
1
Serviço de Gastroenterologia
qual o seu diagnóstico
253
NASCER E CRESCER
COMENTÁRIOS
A observação da primeira imagem
permite identificar espessamento, congestão e estriação longitudinal da parede
esofágica, parecendo haver ligeira redução do diâmetro na região distal; na imagem da figura dois, que corresponde ao
aspecto do terço inferior, a congestão é
mais acentuada, mantém-se a estriação
longitudinal e observa-se também estriação transversal. Não se confirmou a existência de redução significativa do lúmen.
As biopsias efectuadas mostraram
mucosa esofágica com papilomatose e
fibrose do corion, associadas a infiltrado
inflamatório constituído por linfócitos e
abundantes eosinófilos (cerca de 70 eosinófilos intraepiteliais por campo) estes
com permeação do epitélio suprajacente.
Não foram identificadas inclusões víricas
intracelulares. As biópsias gástricas eram
normais.
O quadro clínico, laboratorial, endoscópico e histológico é sugestivo de se
tratar de esofagite eosinofílica. Tornava-
254
se importante excluir definitivamente a
esofagite de refluxo, que pode apresentar quadro endoscópico semelhante mas
em regra com infiltração eosinofílica muito menos importante. Efectuamos então
uma pHmetria de 24 horas que permitiu
excluir o refluxo G/E patológico. A esofagite herpética aparece em regra secundariamente ou associada a lesões da parte
alta do tubo digestivo e especialmente
em doentes imunodeprimidos, apresenta
aspecto endoscópico diferente, inflamação aguda intensa com múltiplas vesículas ou ulcerações de tipo aftoide, e no
exame histológico são frequentemente
encontradas inclusões víricas, pelo que
não parecia de considerar neste doente.
Em conclusão, não se tratando de
mucosa obviamente normal, estando excluída a esofagite herpética e não havendo refluxo o diagnóstico correcto é o de
esofagite eosinofílica.
O doente iniciou tratamento com
fluticasona 300ug de 12/12h deglutida e
ao final de 8 semanas estava clinicamen-
te bem, não tendo durante esse período
qualquer episódio de disfagia e efectuou
exame endoscópico que revelou aspecto normal do seu esófago com discreto
infiltrado inflamatório com menos de 10
eosinófilos por campo nas biópsias realizadas.
Foi programado estudo alergológico
dirigido a alergénios alimentares.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 253-254
BIBLIOGRAFIA
1. D.D. Ferguson, A E. Foxx-Orenstein.
“Eosinophilic esophagitis: an update.”
Diseases of the Esophagus. 2007;
20:2-8.
2. Glenn T. Futura, Chris A. Liocouras et
Al. “Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review
and Consensus Recommendations
for Diagnosis and Treatment”. Gastroenterology. 2007; 133:1342-1363
NASCER E CRESCER
Caso Estomatológico
José M. S. Amorim1
Criança de 12 anos de idade que frequenta a consulta de Estomatologia deste
hospital e que surge no serviço no dia seguinte a ter realizado uma consulta para
tratamento dentário referindo dor intensa
na região do trigno retromolar esquerdo.
A nível dentário já não apresentava
focos infecciosos com origem dentária,
uma vez que na consulta anterior tinha
Figura 1
__________
1
Serviço de Estomatologia Hospital de Crianças Maria Pia - Porto
256
efectuado o tratamento da última cárie
que se situava no segundo molar inferior
esquerdo. Para efectuar o referido tratamento dentário foi necessário efectuar
anestesia loco-regional recorrendo ao
bloqueio do nervo dentário inferior.
Apresentava uma lesão ulcerada,
extensa, profunda, bastante dolorosa
(Fig.1)
Antecedentes pessoais e familiares
irrelevantes.
Face ao descrito:
Qual o seu diagnóstico?
Qual a sua atitude?
NASCER E CRESCER
A situação acima exposta insere-se
no quadro das lesões ulceradas da mucosa oral.
Tendo em conta a rapidez de instalação (menos de 24 horas) e os antecedentes médicos (tratamento dentário com prévia anestesia do território do nervo dentário
inferior) esta lesão ulcerada na região do
trigno retromolar tem origem traumática e
ocorreu durante a mastigação enquanto a
região estava anestesiada.
É muito frequente o aparecimento
deste tipo de lesão traumática quando
se procede a anestesia loco-regional
para se efectuar tratamentos dentários.
Nesta situação procedeu-se à aplicação tópica de “fenoprata” (produto
manipulado, líquido, que entre outros ingredientes apresenta nitrato de prata) e
prescreveu-se bochechos com clorexidina 2% e AINE.
A criança foi reavaliada 7 dias depois não apresentando qualquer sintomatologia dolorosa e a úlcera apresentavase praticamente cicatrizada.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 256-257
BIBLIOGRAFIA
Cawson´s Essentials of Oral Pathology
and Oral Medicine – R.A. Cawson –
seventh edition – Churchill Livingstone, 2002; 362-364
257
NASCER E CRESCER
Imagens
Filipe Macedo1
Criança do sexo masculino, 6 meses de idade com tosse, sem febre
Figura 1
__________
1
Especialista em Radiodiagnóstico – SMIC
Porto
260
Faz RX do tórax.
Qual é o seu diagnóstico?
NASCER E CRESCER
DISCUSSÃO
Observa-se um alargamento do mediastino laterosuperior direito, com características típicas de corresponder a timo
normal. Sem outras alterações relevantes. Sem necessidade de outros exames
de imagem.
O timo tem variações morfológicas
e topográficas que causam potenciais dificuldades de interpretação e valorização
na prática clínica. Aliás, pode haver variações na sua configuração radiográfica
em curtos espaços de tempo, relacionáveis com o grau de inspiração do tórax,
com a posição do tórax e com a exposição a situações de stress. Pode ser uni
ou bilateral.
Alguns sinais radiográficos clássicos permitem no entanto afirmar que
determinada opacidade mediastínica corresponde a timo normal(1):
- sinal da vela latina: opacidade triangular de base inferior e bordo externo
agudo (no caso em questão apoiada
na pequena cisura pulmonar o que
traduz a sua topografia anterior).
- sinal da onda: contorno externo ondulado na região de contacto com os
arcos costais o que traduz a sua consistência mole.
- sinal do entalhe: entalhe na região de
contacto com o bordo cardíaco. Traduz a sua topografia anterior.
O timo normal tem dimensões variáveis, mas por mais volumoso que seja
nunca condiciona compressão sobre as
restantes estruturas mediastínicas. A coexistência de dificuldade respiratória ou
de compressão broncovascular deve pois
fazer pensar em outras causas(2).
O timo normal tem densidade relativamente reduzida permitindo a visualização das estruturas broncovasculares
através da sua imagem o que não acontece em situações de pneumonia ou atelectasia.
Como regra geral considera-se que
uma opacidade mediastínica anterior em
criança com menos de 3 anos corresponde ao timo até prova em contrário e que
em crianças com mais de 3 anos se deve
procurar outra causa. Isto porque apesar
do timo continuar a crescer depois do 3
anos, o crescimento da caixa torácica é
proporcionalmente maior, obscurecendo
o timo(3).
Na dúvida relativamente a uma opacidade mediastínica considerar:
- Ecografia: elevada acuidade na identificação do timo normal em quase todos os recém-nascidos e em muitas
crianças pequenas(4).
- RX de tórax de perfil: por vezes o timo
tem espessura reduzida sendo quase
inaparente no perfil. Alargamento do
mediastino sem correspondência pro-
porcional no perfil é a favor de timo
normal.
- TC/ RMN: para diagnóstico e caracterização mais segura.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 260-261
BIBLIOGRAFIA
1. Siegel MJ, Glazer HS, Wiener JI, Molina PL. Normal and abnormal thymus
in childhood: MR imaging. Radiology
1989; 172: 367-371
2. Strosso, Rosado De Christenson
ML, Jett JR. Primary mediastinal tumours. Part 1: tumours of the anterior
mediastinum. Chest 1997, 112 (2);
511-522
3. Francis IR, Glazer GM, Brokstein
GL, Gross BH. The thymus: re-examination of age related changes in
size and shape. AJR 1985; 145 (2):
249-254
4. Adam EJ, Ignotus PI. Sonography of
the thymus in healthy children: frequency of visualisation, size and appearance. AJR 1993; 161: 153-155
261
NASCER E CRESCER
Genes, Crianças e Pediatras
C. Cardoso1, G. Soares2, M. Barbosa2, J.L. Nunes1, R. Nascimento1, M. P. Magalhães3, M. Reis Lima2
Lactente do sexo feminino, de 2
meses de vida, referenciada à consulta
de Genética do Hospital Central do Funchal por cardiopatia congénita e malformações minor.Tratava-se da primeira
gestação de um casal jovem, saudável
e não consanguíneo, com antecedentes
familiares irrelevantes. Durante a gestação verificou-se um RCIU assimétrico detectado no 3º trimestre de gestação, sem
outras intercorrências. O parto eutócico
ocorreu às 38 semanas, Apgar 9/10 ao 1º
e 5º minutos, antropometria ao nascimento: peso 2630g (P5), comprimento 46cm
(P5) e perímetro cefálico 33cm (P10).
No segundo dia de vida é detectado um
sopro sistólico GIII/VI e ausência de pulsos femorais. O ecocardiograma revelou
Figura 1
coarctação da aorta com interrupção do
arco tipo B. A recém-nascida foi submetida a cirurgia cárdio-torácica correctiva
aos 7 dias de vida, que decorreu sem
intercorrências. A ecografia do timo mostrou timo hipoplásico.
Aos 27 dias de vida apresentou um
primeiro e único episódio de convulsão
tónico-clónica generalizada e destaca-se
nos exames analíticos uma hipocalcemia
(cálcio plasmático 6,5 mg/dL), que rapidamente corrigiu. PTH normal.
O estudo imunológico foi normal. A
ecografia renal e a radiografia do esqueleto não apresentaram alterações.
A criança foi observada pela primeira vez na consulta de Genética com 2 meses de vida. Verificamos que apresentava
crescimento estaturo-ponderal simétrico
no P10, fácies triangular com nariz largo e de ponta bolbosa, microretrognatia,
boca pequena, leve hipertelorismo, pavilhões auriculares proeminentes e desenvolvimento psico-motor adequado à
idade. Restante exame físico normal para
além de cicatriz médio-esternal/abdominal. O exame neurológico era normal e a
audição e visão estavam aparentemente
normais.
Qual é o seu diagnóstico?
Figura 2
__________
1
2
3
Serviço de Pediatria, Hospital Central do
Funchal
Unidade de Consulta, Instituto de Genética
Médica Jacinto Magalhães
Cirurgia Cardio-Toráxica, Hospital da Cruz
Vermelha
263
NASCER E CRESCER
DISCUSSÃO
O diagnóstico clínico é Síndrome de
DiGeorge (MIM 188400). Este síndrome
foi descrito pela primeira vez em 1965 por
Angelo Di George e tem uma incidência
estimada de 1/4000 nascimentos.
O síndrome tem origem na falha de
migração das células do tubo neural para
a 3º e 4º bolsas faríngeas e consequente formação anómala do 3º e 4º arcos
branquiais. Caracteriza-se por aplasia/
hipoplasia tímica, aplasia/hipoplasia das
glândulas paratiróides, malformação cardíaca, dismorfia facial e eventual atraso
do desenvolvimento/ dificuldades de
aprendizagem.
Cerca de 95% dos doentes têm
uma microdelecção em heterozigotia na
porção proximal do braço longo do cromossoma 22, na região q11.2. Em 93%
dos casos é uma delecção de novo e em
7% é herdada de um dos pais.
A principal causa de mortalidade é a
malformação cardíaca, que está presente
em cerca de 74% destes doentes. Os tipos de cardiopatia mais frequentes são a
tetralogia de Fallot, a interrupção do arco
aórtico tipo B e o truncus arteriosus.
A hipoplasia tímica pode manifestarse por algum grau de imunodeficiência,
principalmente alterações da função das
células T, na maior parte dos casos sem
repercussão clínica significativa ou necessidade de tratamento específico para
além do controlo precoce e eficaz das
infecções. Está contra-indicado o uso de
vacinas vivas em crianças com alterações imunológicas.
A hipocalcemia, como consequência da hipoplasia paratiroideia pode estar
264
presente em 10-30% dos casos no período pós-natal , mas é de maior gravidade
no período neonatal, necessitando alguns
doentes de terapia com suplementos de
cálcio.
As dismorfias faciais podem não
ser muito apelativas e sobrepõem-se às
do síndrome Velo-Cardio-Facial, sendo
as mais frequentes a microretrognatia, a
fenda do lábio/palato, nariz proeminente
e de base alargada com ponta bolbosa,
fendas palpebrais pequenas e inclinadas
para cima e para fora, anomalias dentárias, pavilhões auriculares pequenos,
proeminentes e de hélices enroladas.
Raramente podem ocorrer defeitos dos
membros superiores confundindo esta
entidade com a associção de CHARGE
ou de VACTERL. Estão ainda descritas
várias anomalias congénitas que se podem associar, as mais frequentes envolvendo o esqueleto, rins, SNC e os olhos.
O atraso global de desenvolvimento
com hipotonia e as dificuldades de aprendizagem requerem intervenção precoce,
idealmente desde os primeiros meses de
vida.
Foi solicitado na nossa doente o
cariótipo e estudo por FISH do cromossoma 22. O cariótipo foi normal e o estudo do FISH 22 revelou a microdelecção
22q11.2. Os pais também foram testados
e não são portadores da microdelecção.
Tendo em conta a variabilidade fenotípica que este síndrome pode assumir, ambos os pais devem ser testados
para que um adequado aconselhamento
genético possa ser feito. Se um dos pais
for portador da microdelecção, o risco de
recorrência em irmãos de uma criança
afectada é de 50%. Se os pais não forem
portadores, o risco de recorrência é baixo, mas superior ao da população geral
dada a possibilidade de poder ocorrer
mosaicismo gonadal.
A variabilidade de manifestações
clínicas associadas a este síndrome implica a nesessidade de vigilância médica
necessariamente multidisciplinar e antecipatória, envolvendo frequentemente
Pediatra, Cardiologia, Endocrinologia,
Cirurgia e Genética para além de equipa
de intervenção precoce .
O aconselhamento genético é fundamental como oportunidade de explicação da natureza genética da doença
bem como dos riscos de recorrência e
possibilidade de execução diagnóstico
pré-natal em futuras gestações dos casais em risco.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 263-264
BIBLIOGRAFIA
1. Minier F., Carles D.: Syndrome de Di
George, étude rétrospective de 52
cas. Archives de pédiatrie.12 (2005)
254-257
2. Soares G., Álvares S., et al: Cardiopatia Congénita e Anomalias Cromossómicas Incluindo Microdelecção
22q11.2 (CATCH22). Rev Port Cardiol
2005; 24(3):349-371
3. www.genetests.org
4. www.orpha.net
5. www.uptodate.com
NASCER E CRESCER
Pediculus capitis…
Rui Carolino
Cidade do interior, conservadora.
Um drama abate-se sobre a família Silva, ufana dos seus antepassados, dignificados numa das ruas citadinas. Almoço dominical em alvoroço. Murmura-se, porque
o abade, como de costume, preside à refeição. Só quando os homens se juntam no
escritório a fumar os charutos, é que a conversa surge:
– Como é que tal afronta foi possível? – questiona a avó Josefa.
– Só há uma solução. Expulsar a professora! – afirma a tia Lucília.
– Sem dúvida alguma – concorda D. Lucelinda, amiga da família. E – prossegue
– deveriam aproveitar e despedir a Andreia. Não confio na filha dela.
– E o médico já foi chamado? – interrompe a tia Alcina
– Só o consegui contactar ontem à noite. Pareceu-me um pouco contrariado,
mas vem cá hoje à tarde – respondeu D. Isabel, a dona da casa.
– E já deveria ter vindo de manhã! Se fosse o saudoso pai, o Dr. Fontes…
Entretanto a campainha interrompe as recordações de D. Josefa.
Andreia, a empregada, aflora à porta e refere que o doutor acabou de chegar.
D. Isabel adianta-se:
– Podes deixar. Eu própria levo o médico ao quarto da Isabelinha.
Pouco tempo depois, descem as escadas. Uma conversa rápida e a porta da
frente volta a fechar-se.
Então??? – um coro recebe na sala a D. Isabel.
– Ai abençoado seja Deus! Afinal não são nada aqueles horrendos bichinhos,
que eu nem me atrevo a pronunciar o nome. A professora não passa de uma ignorante, como já se calculava. Trata-se sim, como o doutor me explicou, de uma infecção
dos cabelos por Pediculus capitis, que só pelo nome bem se vê que não têm nada a
ver com …aquilo que vocês sabem. Deu-me um champô e amanhã já está boa, mas
mesmo assim disse que era melhor penteá-la com um pente especial e repetir para a
semana o tratamento. Fácil, não?
pequenas histórias
265
NASCER E CRESCER
Índice de Autores
Afonso A S205, S210
Almeida M S208
Almeida R 233
Almeida S S202
Álvares S S154, S199, S214
Alves AF 17
Amaral M S205
Amorim JMS 41, 101, 144, 256
Amorim R S184
Anjos R S214
Antunes M S196, S199, S204
Araújo AR S207
Areias JC S214
Aroso S 249
Azevedo LF 29, 135
Bandeira A 65, S193
Barata D 70
Barbosa M 46, S199, 263
Barbosa T S191, S202
Barbot C S196
Barbot J S196, S199, S204
Barreira JL 65
Bonet B S194, S200, S204
Borges T S206, S208
Brandão L S207, S208
Brito H S206
Caldeira T 32
Campos Costa R S209
Campos RA S206
Canário C 24
Cândido C S198, S211
Cardoso C S212, 263
Cardoso H S208
Cardoso ML S211
Carmo C S154, S168
Carolino R 265
Carrilho I S181
Carro E S206
Carvalho F S194
Carvalho I S201
Carvalho M S211
Castro J S194
Chorão R S198
Cidade Rodrigues J S194
Correia AJM S158
Correia C 124
Correia T 93
Costa A S211
Costa FM 233
Costa HR S200
Costa JÁ 17
266
índice de autores
Costa M S207, S208, S210
Costa T S205, S210
Coutinho M S211
Coutinho P 8
Cristóvão C 44
Cunha JS S197, 230
Cunha O S207, S208, S210
Damásio J S200
David C 44
Dias C 150, S199
Dias F S198, S211
Dias P S212
Diz A S212
Duarte C S197
Duarte I 24
Encinas A S206
Enes C S194, S200, S204
Estanqueiro P 235
Estrada J 70
Faria S S205, S210
Fernandes A S196
Fernandes C S193
Ferraz L 128
Ferreira C S191
Ferreira E 32, 128
Ferreira F 124
Ferreira G S201
Ferreira H S200, S211
Ferreira M S206
Ferreira P S193
Figueiredo HMVS 87
Figueiredo M S195
Figueiredo S S194, S209
Flores MM S211
Fonseca M S178
Fonte M S198, S211
Fontes C 74
Fortuna AM 105, 150
Gabriel JP S198
Garrido A S201, S206, S209
Godinho C S210
Gomes E S202, 225
Gomes L 93
Gonçalves F 245
Gonçalves M S196
Gonçalves O S199
Gonzaga D 93
Guardiano M 124
Guedes M 50, 93, S193, S201, S206,
233
Guerra I S191, S194
Guimarães T S197, S211
João A 128
Leitão J S194
Leite A S201
Leite AL S198 Lima M S199
Lima MR 46, 105, 150, S199, 263
Lima R S211
Lima SB S213
Lira S 120
Lobo I S204, S210
Lopes C 225
Lopes I 230
Loureiro I S207, S208, S210
Loureiro M S199, S214
Lourenço L S194, S209
Macedo F 103, 148, 260
Macedo L S205, S210
Machado S 8, S204
Maciel I S207, S208
Madalena C S205
Magalhães M S200
Magalhães MP 263
Maia I S199
Manso JÁ 108
Manuela F 93
Marques A 235
Marques E S206, S207, S208
Marques L 74, S212, S213, 230
Marques O S179
Martins C 32
Martins E S196, S197, S211
Martins R S193
Martins S S207
Matos P 65, 93
Melo Q S214
Mendonça J 81
Monteiro J 81
Monteiro T 21, 84, 130, 239
Monteiro V S210
Morais A S212
Moreira D S201, S202, S206, S209
Moreira J S205, S214
Mota C S154, S168, S205, S210
Mota RM S197
Moura C S214
Nascimento H 81
Nascimento P S196
Nascimento R 263
Neto C S204
Neves R S205
Nordeste A 235
NASCER E CRESCER
Nunes JL 263
Nunes S205
Oliveira A 81, S210
Oliveira C S205
Oliveira L S194
Oliveira M S196
Oliveira MJ S201, 233
Osório A S194
Pais IP S202
Pedersen BL 15
Pereira A S211
Pereira AC 29 99, 135
Pereira E S154, S168, S205, S210
Pereira F 39, 99, 142, S200, 253
Pereira SA S201
Pinto AL S210
Pinto AR S195
Pinto F S194, S195, S209
Pinto J S194
Pinto ML S210
Pinto R 32
Pinto-Basto J 46, 105, S199
Pio D S211
Portugal V 249
Praça MF S202
Preto L 44
Quaresma M S211
Quelhas D S196
Ramos A S191, S197, S21
Ramos C S195
Ramos H S201
Ramos MS S186
Real MV S198, S202
Récaman M S194
Rego C 124
Reis MG 93, S191
Ribeiro C S207
Ribeiro I S195
Ribeiro L S206
Riçou M 24
Rios J S199
Robalo C 235
Rocha MG 105
Rodrigues H S206
Rodrigues L 249
Rodrigues MC S173, S195
Rodrigues N 249
Rodrigues P S212, S213
Sales Marques J S201, S206, S209
Salgado M 17, S207, 235
Sampaio A S199
Sampaio M S207, S208, S210
Santo AE S199
Santos F S198, S202
Santos H S201, S206
Santos M 150
Santos MC 74, 130, S212, 242
Santos P S204
Santos R 150
Saraiva S S193, S205
Sarmento A S197
Selores M S204
Sequeira F S212
Serrão C 24
Silva C S191, S193
Silva CS 120
Silva G S197, S211
Silva MJ S214
Silva MR S198
Silva V S198, S201
Soares G 263
Soares J S204
Soares MR 70
Soares P S195
Soares S S196, S204, S209, 230
Sousa C 124, S195, S204
Sousa JF S194, S200, S204
Sousa M 17
Sousa S S207
Tavares H S206
Tavares M S206
Tavares S S193
Teixeira C S194, S195, S209, S212,
230
Teixeira E 120
Teixeira F S213
Teixeira J S195
Temudo T 93
Tomé S S201
Torres A S207
Trindade A S198, S211
Vale I S208
Vale MC 70
Valente C 120
Valente I S205, S208, S210
Valente P 70
Valongo C S201
Varandas R 32, S188
Vasconcelos C 70
Vasconcelos J S199
Ventura L 70
Vilarinho M 150
Zenha R S211
índice de autores
267
NASCER E CRESCER
Indice de Assuntos
Vol. 16
Acantose Nigricans
- Acantose Nigricans numa Criança
com Défice do Transportador da Creatina. Uma Associação Benigna? S201
Acidentes
- Perfil do grande queimado em cuidados intensivos pediátricos – Experiência de doze anos. 70
Aditivos Alimentares
- Artigo recomendado. 239
Adolescência
- Como são os adolescentes de 13
anos em Ermesinde. Exame global de
saúde numa escola. 120
Alergias
- A marca do dragão: Consequência de
tatuagem temporária. S210
- Hipersensibilidade aos AINES na
criança: Aspectos clínicos e diagnóstico. 225
Ambliopia
- Hemangioma da pálpebra em recémnascido pré-termo. 32
- Pediatria de ambulatório – Avaliação
da função visual dos 0 aos 5 anos.
S194
Anemia
- Anemia Ferropénica grave: Problema
do passado uma realidade actual?
S196
- Esferocitose Hereditária. Esplenectomia e Colecistectomia. Experiência
do Hospital Especializado de Crianças Maria Pia. S204
Asma
- Artigo Recomendado. 84
Aspectos Psicossociais
- Infecção pelo vírus de Imunodeficiência humana na criança – aspectos
psicossociais. 74
Aterosclerose
- Factores de Risco Cardiovascular:
Prevenção desde a Infância. S168
Brucella spp
- Pseudo-quisto abdominal. 17
Cárie (Prevenção)
- Caso Estomatológico. 144
268
índice de assuntos
Circuncisão
- Artigo recomendado. 21
Cirurgia Laparoscópica
- A experiência do serviço em cirurgia
laparoscópica. S194
Colite Ulcerosa
- Caso endoscópico. 142
Corticoterapia
Defeitos Congénitos de Glicosilação
- Defeitos Congénitos da N-Glicosilação – Estudo Retrospectivo de 7 Doentes. S196
Défice de IgA
- Défice selectivo de IgA: Casuística de
6 anos. 230
Displasia Broncopulmonar
- Imagens. 101
Défice do Transportador da Creatina
- Acantose Nigricans numa criança
com défice do transportador da creatina. Uma associação benigna? S201
Deglutição Infantil
Derivação Ventrículo-Peritoneal
Diabetes Mallitus
- Diabetes Mellitus Tipo 1 e Doenças
Associadas. S178
- Diabetes na adolescência. S179
Diarreia Crónica
- Doença da Inclusão das Microvilosidades: A importância do trabalho de enfermagem na doença crónica grave. 81
Distonia
- Aplicações Terapêuticas da Toxina
Botulínica nas Distonias. S181
Distropia Miotónico I
- Genes, Crianças e Pediatras. 150
Doença de Blount
- Imagens. 148
Doença de Crohn
- Doença de Crohn: Apresentação clínica atípica. S193
Doença de Kawasaki
- Complicações Cardiovasculares da
Doença de Kawasaki. S214
Doenças Sexualmente Transmissíveis
Educação Sexual
- A Educação Sexual em Meio Escolar:
uma perspectiva ética. 24
Enteropatia
- Doença da Inclusão das Microvilosidades: A importância do trabalho de
enfermagem na doença crónica grave. 81
- Gastroenteropatia Perdedora de Proteínas Associada a Co-infecção por
Helicobacter Pylori e Vírus Citomegálico. 249
Enurese Noturna
- Prevalência da enurese nocturna em
crianças em idade escolar na zona
Norte de Portugal. 65
Erupção Dentária
Esferocitose Hereditária
Esofagite
- Caso Endoscópico. 253
Esplenectomia
Ética
- A Educação Sexual em Meio Escolar:
- O ser humano e a busca do segredo
da vida. 87
Exercício Físico
Factores de Risco Cardiovascular
- Factores de risco cardiovascular: Prevenção desde a infância. S168
- Prevalência de factores de risco cardiovasculares numa população em
diálise e com transplante renal. S205
Fructosemia
- O que a Bisavó descobriu… S211
NASCER E CRESCER
Gastrobandoplastia
- Gastrobandoplastia no adolescente
com obesidade mórbida. S200
Gastroenterite
- Gastroenterite por salmonela em recém-nascidos. 128
Grande Queimado
- Perfil do grande queimado em cuidados intensivos pediátricos – Experiência de doze anos. 70
Habitos Alimentares
- Crianças e adolescentes – que hábitos alimentares? S207
Helicobacter Pylori
- Gastroenteropatia perdedora de proteínas associadas a co-infecção por
Helicobacter Pylori e Vírus Citomegálico. 249
Hemangioma
Hidrocefalia
Hiperactividade/Défice de Atenção
Hiperplasia Linfoide Nodular
- Caso Endoscópico. 99
Hipertrofia Adenoidéio
Hipersensibilidade Medicamentosa
- Hipersensibilidade aos AINES na
criança: Aspectos clínicos e diagnóstico. 225
Hipertensão Arterial
- Abordagem da criança e adolescentes hipertensos. S158
- Factores de risco cardiovascular: Prevenção desde a infância. S168
- Importância da avaliação da tensão
arterial – caso clínico. S205
- Métodos de avaliação da tensão arterial e interpretação dos respectivos
valores. S154
Hipoglicemia
- Hipoglicemias neonatais. S197
Hipopigmentação
- Lesões hipopigmentadas na criança. 8
Kala-azar
- A Tríade Clássica de uma Doença
ainda Actual. 124
Laringotraqueomalácia
- Laringotraqueomalácia grave – caso
clínico. S211
Leishmaníase
- A Tríade Clássica de uma Doença
ainda Actual. 124
Lúpus Eritematoso Sistémico
- Lúpus Eritematoso Sistémico em doente com Síndrome de Joubert – caso
clínico. 93
- Lesões cutâneas em recém-nascido.
S193
Medicina Baseada na Evidência
- Pediatria Baseada na Evidência. 29
- Pediatria Baseada na Evidência Formulação de Questões e Pesquisa Bibliográfica. 135
Mordida Aberta Anterior
Mucolipidose Tipo II
Mutismo Selectivo
- Mutismo Selectivo – Um Silêncio Incómodo: A Propósito de Quatro Casos Clínicos. S210
Neurosonografia
- Imagem na avaliação do SNC: implicações no prognóstico – papel da
ecografia no diagnóstico pré-natal.
S173
Obesidade
- Gastrobandoplastia no adolescente
com obesidade mórbida. S200
- Obesividade e obstipação: que relação? S208
Odontoma
Osteogenese Imperfeita
- Pamidroto na Osteonenesis Imperfecta: tratar até quando? S209
Osteoma Osteóide
- Imagens. 103
Panencefalite Esclerosante
- Penencefalite esclelosante subaguda:
uma doença rara ainda actual. S198
Pan-Hipopituitarismo
- Pan-Hipopitarismo: Diferentes formas
de apresentação de acordo com o
sexo do paciente. S206
Parasitose Intestinal
- Caso endoscópico. 39
Parotidite Neonatal
- Parotidite neonatal a streptococus do
grupo B. 233
Pectus Excavatum
- Analgesia no pectus excavatum – Experiência da UCI do HCMP. S205
Pneumonia
- Imagens. 44
- Pneumonia aguda da comunidade de
evolução complicada. S191
- Pneumonia necrotizante: um caso clínico. S201
Prevenção
- A educação sexual em meio escolar:
Psoríase
- Psoríase – o sol como inimigo. S206
Puberdade Precoce
- Puberdade precoce – caso clínico.
S208
Queimadura
- Perfil do grande queimado em cuidados intensivos pediátricos: Experiência de 12 anos. 70
Rastreio Oftalmológico
- A Pediatria de ambulatório – avaliação da função visual dos 0 aos 5
anos. S194
Relações Familiares
Salmonella
- Gastroenterite por Salmonella em
recém-nascidos. 128
Saúde Escolar
- Como são os adolescentes de 13
anos em Ermesinde. Exame global de
saúde numa escola. 120
Segurança do Doente
- Experiences fropm Denmark Creating na
Open Confidential System for Reporting
and Learning from Adverse Events. 15
Sexualidade
- A educação sexual em meio escolar:
Síndrome de Alport
- Síndrome de Alport – uma forma de
apresentação histológica rara. S210
- Síndroma de Churg-Strauss na Criança. 235
Síndrome Cornelia de Lange
- Síndrome de Cornelia de Lange – a
propósito de um caso. S198
Síndrome de Gilbert
- Síndrome de Gilbert – causa rara de
dor abdominal. S208
- Síndrome de Gilbert na pré-puberdade:
um diagnóstico pouco frequente. S207
Síndrome de Joubert
- Lúpus eritematoso sistémico em doente com síndrome de Joubert – caso
clínico. 93
índice de assuntos
269
NASCER E CRESCER
Síndrome Linfoproliferativo auto-imune
- Síndrome Linfoproliferativo auto-imune: da suspeita clínica ao diagnóstico
molecular. S199
Síndrome de Opitz-Frias
- Síndrome de Opitz-Frias: caso clínico. S197
Síndrome de Peutz-Jeghers
- Hiperpigmentação Peri-oral: o que
suspeitar? S204
Síndrome de Prader-Willi
Síndrome de Stevens-Johnson
- Pneumonia por mycoplasma pneumoniae e síndrome de Stevens-Johnson.
S211
Síndrome de Williams
- Síndrome de Williams:revisão da casuística da unidade de consulta do
IGM. S119
270
índice de assuntos
Susceptibilidade aos Antibióticos
- Estudo do perfil de susceptibilidade a
betalactâmicos em subculturas consecutivas de E. Coli. S213
- Prevalência da resistência à vancomicina em enterococcus no Hospital de
Crianças Maria Pia de 2003 a 2006.
S213
Tecnologias de Reprodução
- O ser humano e a busca do segredo
da vida. 87
Timo
- Imagens. 260
Torcicolo
- Torcicolo e vertigem paroxistica
benigna da infância – diagnóstico
e evolução clínica de 6 pacientes.
S202
Toxina Botulínica
- Aplicação Terapêutica da Toxina Botulínica nas Distonais. S181
- Toxina Botulínica: Aplicações Terapêuticas na Criança com Disfunções
Miccionais. S184
- Toxina Botulínica: Aplicações Terapêuticas em Oftalmologia Pediátrica.
S188
- Toxina Botulínica na criança: 5 anos
de experiência. S200
Tummy Time
- Tummy Time. S209
Ulcera Bucal
- Caso estomatológico. 256
VIH
- Infecção pelo vírus de Imunodeficiência humana na criança – aspectos
psicossociais. 74
- Infecção por VIH – Tratar não é só
medicar. S212
XX REUNIÃO
DO
HOSPITAL DE CRIANÇAS MARIA PIA
Centro Hospitalar do Porto, EPE
PORTO
10 A 12 DE NOVEMBRO DE 2008
NASCER E CRESCER
AGRADECIMENTOS
A Revista Nascer e Crescer agradece aos colaboradores, que fizeram a revisão
dos manuscritos submetidos para publicação no ano de 2007. Esta intervenção é
essencial para a qualidade científica dos artigos e representa horas de trabalho,
experiência e esforço dedicados a esta actividade. Sentimo-nos honrados com a
sua colaboração e disponibilidade.
Ana Cristina Teixeira - Porto
Artur Alegria – Porto
Carlos Duarte - Porto
Carmen Carvalho – Porto
Céu Barbieri - Porto
Cidade Rodrigues - Porto
Clara Barbot – Porto
Conceição Rosário – Porto
Dora Simões – Porto
Esmeralda Martins – Porto
Fernando Pereira - Porto
Francisco Cunha - Porto
Inês Carrilho - Porto
Inês Lopes – Porto
José Banquart Leitão – Porto
Laura Marques – Porto
Maria Amélia José - Porto
Margarida Guedes – Porto
Miguel Coutinho - Porto
Miguel Taveira – Porto
Natália Teles – Porto
A Revista Nascer e Crescer agradece o apoio publicitário concedido ao longo
do ano 2007, pelas instituições abaixo indicadas:
Associação do Hospital de Crianças Maria Pia
Bayer
Dermoteca
Ferring
Janssen-Cilag
Merck Sharp & Dohme
Schering-Plough
Serono
272
agradecimentos

4 Vol XVI 2007 - Revista Nascer e Crescer

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